趙根明　趙琦　姜永根

關(guān)鍵詞：慢性非傳染性疾??；社區(qū)篩查；慢性病管理

中圖分類號(hào)：R181.2+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

慢性非傳染性疾?。╟hronic non-communicable diseases，NCDs，以下簡稱“慢性病”）是起病隱匿、病情遷延、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且不易治愈的一類疾病總稱[1]。常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。隨著人口老齡化加重，城市化進(jìn)程加快，傳統(tǒng)飲食習(xí)慣及生活行為的急劇變化，慢性病已發(fā)展成為全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題[2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在《2014年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告》中指出，慢性病仍是全球最主要的死因，2012年因其所導(dǎo)致的死亡人數(shù)多達(dá)3.800萬，占總死亡人數(shù)的68%，其中超過40%為70歲以下人群的“過早”死亡[3]。在我國，因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70% [4]。我國先后出臺(tái)了一系列慢性病防治方針和政策，將慢性病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 [5]。 2017年1月22日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中明確指出：到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低10%； 到2025年，慢性病危險(xiǎn)因素得到有效控制，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%；逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病的疾病負(fù)擔(dān)[6]。然而，在對(duì)1990—2015年中國全國及各省份四類慢性病早死概率分析中發(fā)現(xiàn)，全國約有2/3的省份與實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”的目標(biāo)（慢性病早死概率下降30%）尚有相當(dāng)?shù)木嚯x。實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)，2030年早死概率較高的青海和西藏應(yīng)分別下降至20.17%和18.12%，而上海和北京則應(yīng)分別下降至5.88%和6.57%[7]。

我國慢性病管理模式主要為慢性病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、慢性病自我管理模式、社區(qū)慢性病健康管理模式和社區(qū)慢性病臨床路徑管理模式等[8]，總體呈現(xiàn)出生理干預(yù)、心理干預(yù)和社會(huì)干預(yù)等多模式綜合管理的趨勢(shì)[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有社會(huì)保障性、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性、就診便利性等特點(diǎn)，是承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要場所[10]。目前，我國的慢性病篩查、隨訪和管理主要集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其作為慢性病的防治平臺(tái)，具有集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和健康教育于一體的功能，在慢性病管理上可以發(fā)揮有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合和連續(xù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后有著非常重要的作用。為此， 本期刊登了7篇來自上海松江區(qū)三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于社區(qū)慢性病方面的研究論文，分別從一般人群、高危人群以及患者三類目標(biāo)人群入手，圍繞三級(jí)預(yù)防的理念，對(duì)社區(qū)重點(diǎn)關(guān)注的高血壓、高血糖、高血脂以及慢性腎臟疾病的流行現(xiàn)況、危險(xiǎn)因素進(jìn)行了描述性研究。主要的研究發(fā)現(xiàn)如下。

1 高血壓

在我國社區(qū)高血壓管理中，對(duì)高血壓人群的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy ）檢測未做要求， 因此社區(qū)慢性病管理醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓人群Hcy水平及其分布情況知之甚少。王偉等對(duì)2016年上海某社區(qū)1.161例35～59歲高血壓人群Hcy水平和分布進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)高血壓人群中高Hcy血癥檢出率為48.06%。 男性、高血壓、吸煙史是35～59歲社區(qū)高血壓人群高Hcy血癥的相關(guān)因素。 研究認(rèn)為，社區(qū)高血壓患者管理中關(guān)注重點(diǎn)人群的Hcy水平，可減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)采用匹茲堡問卷評(píng)價(jià)了這些高血壓人群的睡眠狀況，分析發(fā)現(xiàn)上海社區(qū)35～59歲高血壓人群普遍存在睡眠障礙，低質(zhì)量睡眠率為13.46%，應(yīng)積極改善高血壓人群的睡眠質(zhì)量，減少因睡眠問題導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，而引發(fā)其他健康問題。

2 血脂

血脂異常是引發(fā)心腦血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，充分了解血脂異常的影響因素，對(duì)于防控心腦血管疾病以及提高人們的生存質(zhì)量有著非常重要的意義。李靜等對(duì)6 938名社區(qū)常住居民的空腹血清的血脂四項(xiàng)指標(biāo)[三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)常住居民血脂總異常率為58.8%，其中高TC血癥、高TG血癥、高LDL-C血癥以及低HDL-C血癥的檢出率分別為39.6%、 39.0%、20.6%和 14.6%，超重、肥胖，尤其是中心性肥胖是血脂異常的高危人群，結(jié)果提示要加強(qiáng)社區(qū)重點(diǎn)高危人群血脂篩查工作，盡早開展高危人群健康教育和行為干預(yù)，以減少心腦血管疾病的發(fā)生。

3 血糖

空腹血糖異常是介于正常糖代謝和糖尿病的中間狀態(tài)，流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)空腹血糖異常者是糖尿病的高發(fā)人群，早期識(shí)別，早期發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常的人群，對(duì)糖尿病的預(yù)防控制具有重要的意義。鄭文娟對(duì)社區(qū)20～74歲常住居民進(jìn)行問卷調(diào)查和體格檢查，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象中空腹血糖偏高者占9.2%，隨著年齡的增長，空腹血糖偏高的患病率逐漸升高，45歲以上患病率增長明顯。體質(zhì)指數(shù)（BMI）高、具有中心性肥胖及有糖尿病家族史的人群，其空腹血糖偏高的患病率明顯偏高。

4 脂肪肝

糖尿病人中脂肪肝的發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群，而糖尿病患者合并脂肪肝發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性要高于那些不合并有脂肪肝的患者。楊春等對(duì)社區(qū)體檢的597位糖尿病患者B超結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)脂肪肝的患病率為44.9%。BMI升高、年齡增長、中心性肥胖、脂肪肝家族史、糖尿病家族史和糖化血紅蛋白偏高是糖尿病合并脂肪肝的相關(guān)因素。

5 慢性腎病

近年來，慢性腎病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，且慢性腎病的病人大多患有合并癥或是患有相關(guān)并發(fā)癥如貧血、營養(yǎng)不良和礦物質(zhì)代謝異常，已成為一個(gè)全球性的健康問題。唐剛、周志明等對(duì)松江區(qū)5.668位社區(qū)居民體檢中發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查居民中腎損傷、腎囊腫的人數(shù)分別為1.106位和439位，患病率為19.5%和7.7%，標(biāo)化患病率為13.0%和5.2%。腎損傷的患病率隨年齡增加而上升。男性腎囊腫的患病率明顯高于女性，且患病率隨年齡增加而趨于上升。

以上調(diào)查由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心共同組織實(shí)施，得到了上海市高峰計(jì)劃公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的經(jīng)費(fèi)支持和國家“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”重大專項(xiàng)“中國華東隊(duì)列自然人群研究”的部分資助。 上述四個(gè)社區(qū)調(diào)查人群將為作為上海自然人群隊(duì)列的重要組成部分，相關(guān)的調(diào)查、檢測和檢查指標(biāo)仍在不斷豐富和完善中。在今后的幾年中，本項(xiàng)目組將對(duì)上述人群進(jìn)行多途徑隨訪， 獲取相關(guān)危險(xiǎn)因素變化和主要慢性病的發(fā)病、死亡等隨訪數(shù)據(jù)，以掌握上海社區(qū)人群各類慢性病的自然史，從而評(píng)價(jià)國家慢性病中長期發(fā)展規(guī)劃及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)等各類慢性病干預(yù)項(xiàng)目的效果， 旨在有效降低上海社區(qū)人群慢性病的疾病負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2018-01-16 ）