鄭芳秀，史燁，陸蓓亦，張曉青，王晶，張玢，王慧艷，虞斌

[江蘇省常州市婦幼保健院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院） 實(shí)驗(yàn)室，江蘇 常州 213003]

染色體病是導(dǎo)致新生兒出生缺陷的一種重要原因，該病多表現(xiàn)為機(jī)體器官功能缺損、智力發(fā)育障礙，目前尚無特異性治療方法，對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷顯得尤為重要。其中羊水細(xì)胞染色體核型分析作為診斷胎兒染色體病的金標(biāo)準(zhǔn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文回顧性分析2006～2016年接受羊膜腔穿刺孕婦產(chǎn)前診斷結(jié)果，探討分析不同指征胎兒染色體異常核型的分布，為臨床遺傳咨詢、更合理把握產(chǎn)期診斷指征提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2016年5月于常州市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)及胎兒染色體核型分析的孕婦3 032例。孕婦年齡17～47歲，孕齡18～23周。產(chǎn)前診斷指征包括：血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)（即21三體風(fēng)險(xiǎn)值≥1/300、18三體風(fēng)險(xiǎn)值≥1/350）1 502例（49.72%）；高齡（預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲）1 162例（38.46%）；不良妊娠史（孕婦曾生育過染色體異?；純夯驀?yán)重缺陷兒）125例（4.14%）；無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（non-invasive prenatal testing,NIPT）高風(fēng)險(xiǎn)114例（3.77%，2012年開始）；夫婦一方染色體異常44例（1.46%）；胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常（胎兒頸項(xiàng)透明層厚度增大、先天性心臟病、雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫、側(cè)腦室增寬、胸腔積液及腸管回聲增強(qiáng)等）51例（1.69%）；其他（包括孕婦智力低下、不良接觸史等）23例（0.76%）。

1.2 儀器與試劑

羊水細(xì)胞培養(yǎng)基（美國(guó)Irvine Scientific公司），CO2培養(yǎng)箱（美國(guó)Thermo公司），倒置顯微鏡（日本Olympus公司），胰酶（加拿大Gibco公司），低速臺(tái)式離心機(jī)（合肥科大創(chuàng)新股份有限公司），恒溫水浴箱（常州恒豐儀器制造有限公司），GSL120全自動(dòng)掃描儀和CytoVision分析軟件（德國(guó)Leica公司）。

1.3 方法

所有孕婦經(jīng)知情同意后行羊膜腔穿刺術(shù)，細(xì)胞培養(yǎng)、制片及閱片過程均按本實(shí)驗(yàn)室常規(guī)操作進(jìn)行[1]。每例標(biāo)本選擇形態(tài)適中、顯帶清楚的核型分析≥5個(gè)，計(jì)數(shù)≥20個(gè)的分裂相，如數(shù)目異常核型計(jì)數(shù)量則為60～100個(gè)，如結(jié)構(gòu)異常核型則同時(shí)增加分析核型數(shù)量。

1.4 隨訪

采用電話隨訪、病案查詢等方式，重點(diǎn)隨訪妊娠并發(fā)癥、新生兒情況等。

2 結(jié)果

2.1 孕婦羊水細(xì)胞學(xué)產(chǎn)前診斷

孕婦羊膜腔穿刺后細(xì)胞培養(yǎng)成功3021例，成功率為99.64%。經(jīng)胎兒染色體核型分析，確診166例存在異常，異常率5.49%。其中，染色體數(shù)目異常133例，占80.12%（主要包括21三體82例、18三體25例、性染色體異常23例等）；結(jié)構(gòu)異常29例，占17.47%；嵌合體4例，占2.41%。見表1。

2.2 不同羊膜腔穿刺指征的胎兒染色體異常核型分布情況

不同指證中，NIPT高風(fēng)險(xiǎn)孕婦胎兒染色體異常率最高，其中確診常染色體非整倍體63例、性染色體非整倍體15例、非平衡性結(jié)構(gòu)異常1例、嵌合體2例；其次為夫婦一方染色體異常，主要以平衡性結(jié)構(gòu)異常為主。見表2。

2.3 NIPT高風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)前診斷

114例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，經(jīng)羊水細(xì)胞核型分析如下：①NIPT提示T21/18/13高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，確診63例，2例為T21假陽性，陽性預(yù)測(cè)率為96.92%；②39例NIPT提示性染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，確診17例，22例為假陽性，陽性預(yù)測(cè)率為43.59%；③10例NIPT提示其他染色體異常孕婦，確診1例[46，XN，del（7）（q34qter）]，9例為假陽性，陽性預(yù)測(cè)率為10.00%。見表3。

表1 166例胎兒染色體異常核型情況

表2 不同羊膜腔穿刺指征的胎兒染色體異常核型分布情況

表3 NIPT高風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)前診斷

3 討論

本文羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功的孕婦中染色體異常核型檢出率為5.49%，高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]。張玢等[1]對(duì)2006～2012年行羊膜腔穿刺術(shù)孕婦的羊水細(xì)胞染色體進(jìn)行回顧性分析，異常核型檢出率為3.59%，表明自2012年NIPT技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，大大提高了產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常檢出率。本文檢出率最高的指征是NIPT高風(fēng)險(xiǎn)，其次是夫婦一方染色體異常。

血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦是本研究產(chǎn)前診斷的主要指征，共1 502例，染色體異常核型檢出率為2.53%，提示該篩查技術(shù)的假陽性率仍較高。除此之外，血清學(xué)篩查不僅可以檢出21三體、18三體，還可以發(fā)現(xiàn)性染色體及其他染色體異常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

夫婦一方為染色體異常攜帶者再次妊娠時(shí)，胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，但發(fā)生率不一[5]。夫婦一方為染色體平衡易位攜帶者表型正常，對(duì)胎兒基本無害，但其成年后流產(chǎn)、死胎及畸形兒等生育風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。故此類孕婦再次妊娠時(shí)，建議行羊水細(xì)胞染色體檢查。隨著超聲檢測(cè)儀器的不斷更新，超聲檢查已成為產(chǎn)前篩查的重要手段之一。CHITAYAT等[7]研究表明，超聲檢查對(duì)胎兒染色體非整倍體疾病檢出的敏感性高。

NIPT技術(shù)是應(yīng)用高通量基因測(cè)序等分子遺傳技術(shù)檢測(cè)孕期母體外周血胎兒游離DNA片段，以評(píng)估胎兒常見染色體非整倍體異常風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，NIPT對(duì)T21、T18、T13的檢出率可達(dá)98%以上，但該技術(shù)對(duì)性染色體非整倍體檢出的準(zhǔn)確性則差異較大[8]。MAZLOOM 等[9]報(bào)道，NIPT對(duì)45，X、47，XXX及47，XXY的檢出率分別為83%、85%和83%。而本文114例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦T21/18/13的陽性預(yù)測(cè)率達(dá)96.92%，性染色體非整倍體的陽性預(yù)測(cè)率僅為43.59%。其中對(duì)45，X的陽性預(yù)測(cè)率僅為15%，對(duì)47，XXX/47，XXY/47，XYY則為73.68%，可見NIPT對(duì)性染色體三體與性染色體單體異常的篩查效果有差異，因此臨床遇到NIPT提示性染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)到根據(jù)不同類型進(jìn)行遺傳咨詢，提供后續(xù)處理措施。NIPT作為二線篩查，不僅可以降低羊膜腔穿刺率、提高檢出率，同時(shí)更易被人群接受，提高篩查率，降低漏診。

綜上所述，在產(chǎn)前咨詢工作中，對(duì)血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡、不良妊娠史及胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常等孕婦應(yīng)當(dāng)提供合理的產(chǎn)前診斷服務(wù)，可以有效的預(yù)防出生缺陷的發(fā)生。隨著NIPT技術(shù)在臨床上的推廣，產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率也有所提高，減少了不必要的羊膜腔穿刺。