張?zhí)稃悾瑝蹜浘?超，李 玥，靳 淼，安紅梅

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

輕度認知功能損害[1]（MCⅠ）是指有記憶功能損害和（或）輕度的其他認知功能障礙，但未達到癡呆診斷標準，是正常老齡性退化和老年癡呆之間的一種過渡性臨床狀態(tài)。在以往的研究中MCⅠ患者被證實以每年10%～20%的速度轉(zhuǎn)化為AD，這在老年人群中尤為凸顯[2]。因此對于MCⅠ的早期診斷和干預(yù)是現(xiàn)階段癡呆研究的重點和難點。

辨證論治是中醫(yī)藥診療特色，對于MCⅠ的中醫(yī)辨證分型目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，應(yīng)用較多的是田金洲等[3]擬訂的“輕度認知損害中醫(yī)辨證量表（草案）”，共分7個不同證型。項目組選擇相應(yīng)反映認知損害特點的評估量表篩選aMCⅠ患者230例，對其進行中醫(yī)辨證分型，探討aMCⅠ患者認知損害特點與中醫(yī)證型的相關(guān)性，通過中醫(yī)學的理論指導(dǎo)，實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對早期干預(yù)治療，為aMCⅠ提供中醫(yī)辨證分型依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 所有aMCⅠ患者均來源于2012年9月－2015年3月于龍華醫(yī)院腦病科門診及病房就診的患者，受試者均具有足夠的視覺和聽覺分辨力，接受神經(jīng)心理學測試。

1.2 診斷標準[4]1）自我主訴有記憶力減退或者其家屬發(fā)現(xiàn)有記憶力下降的表現(xiàn)；2）客觀檢查有輕度認知功能損害的證據(jù)：MMSE（文盲組18～21分，小學組21～24分，初中或以上組25～27分），GDS = 2～3分或CDR = 0.5分；3）日常生活功能正常：ADL（21項版本）＜26分；4）記憶力或其他認知功能的減退尚未達到癡呆的診斷標準；5）排除可引起腦功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他嚴重內(nèi)科疾病；排除抑郁癥等精神類疾?。慌懦^部外傷史；排除特殊藥物服用史等。

1.3 aMCⅠ的納入和排除標準[5]

1.3.1 納入標準 1）年齡40～85歲；2）主訴記憶減退，并經(jīng)他人證實記憶困難；3）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分24～30分；4）漢密爾頓抑郁評定量表得分≤12分（17項）；5）無明顯的腦血管疾?。篐achinski缺血評分（HⅠS）≤4分；6）篩選前12個月內(nèi)CT或MRⅠ掃描無感染、腦血管意外，也無涉及神經(jīng)疾病的提示性臨床癥狀；可以允許1個非關(guān)鍵性腦區(qū)的腔隙性梗死且對受試者的認知損害無明顯影響；7）受試者有足夠的視聽覺分辨力接受神經(jīng)心理學測試。

1.3.2 排除標準 1）肯定的癡呆：MMSE評分＜24分或符合DSM-ⅠV癡呆診斷標準；2）明顯的腦血管疾病：HⅠS評分＞4分或有臨床腦梗死表現(xiàn)；3）入組前2年內(nèi)出現(xiàn)過符合DSM-ⅠV標準的中度抑郁（HAMD＞12分）或另一種精神類疾??；4）入組前2年內(nèi)有藥物、酒精等濫用（或成癮）史（DSM-ⅠV標準）；5）既往精神分裂癥病史（DSM-ⅠV標準）；6）任何明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如帕金森病、亨廷頓病等）、嚴重頭部外傷史伴有持續(xù)神經(jīng)功能缺損或已知的結(jié)構(gòu)性腦異常等；7）不能配合研究程序。

1.4 研究方法 對于就診于龍華醫(yī)院腦病科門診及病房的患者，年齡在40～85歲之間，按照就診的次序，進行神經(jīng)心理學、影像學、生化學檢查，篩選出遺忘型輕度認知損害組（aMCⅠ），并由受過培訓的醫(yī)師對患者進行中醫(yī)證候辨別。

1.4.1 神經(jīng)心理學評價 由受過神經(jīng)心理學測評培訓的醫(yī)師對受試者進行簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、臨床癡呆程度評定（CDR）、日常生活活動量表（ADL）、海金斯缺血量表（HⅠS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等的測試。1.4.2 中醫(yī)辨證分型標準 中醫(yī)辨證參照田金洲等擬訂的“輕度認知損害中醫(yī)辨證量表（草案）”，分7個證候：腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、熱毒內(nèi)盛證、腑滯濁流證以及氣血虧虛證，由醫(yī)師對于證候所包含的項目分別打分，各項目所積分值相加即為該證候的積分（最高分為30分），各證候評分≥7分則該證候成立；7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。組間均值比較采用獨立樣本t檢驗，多組均值多重比較采用單向方差分析，若變量不滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗。樣本率比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析。

2 研究結(jié)果

受試者來自2012年9月－2015年3月就診于龍華醫(yī)院腦病科門診及病房，共納入230例。受試者年齡在40～85歲之間，共230名，男性105例（45.70%），女性125例（54.30%），平均年齡66.20±10.15歲，學歷集中于中學。

2.1 患者年齡分布情況 見表1。

表1 230例aMCⅠ患者年齡分布情況

2.2 患者文化程度分布情況 230例aMCⅠ患者文化程度分布情況以中學最多（66.52%），大學及以上次之（18.70%），小學最少（14.78%）。

2.3 患者中醫(yī)證型分布情況 見表2。

表2 230例aMCⅠ患者中醫(yī)證型分布

230例aMCⅠ患者中醫(yī)證型分布如表2所示，由此可見aMCⅠ發(fā)病的基本病機總屬本虛標實，以腎精虧虛為本，痰瘀交互為標，多種致病因素兼夾并存，相互影響，從而影響患者認知功能。

2.4 患者中醫(yī)癥狀分布情況 230例aMCⅠ患者中醫(yī)癥狀以頭暈（31.73%）、腰酸（31.30%）、耳鳴（25.65%）、痛處不移（23.91%）、乏力（21.30）以及盜汗（13.19）最為多見；舌苔以淡紅舌（39.57%）、舌暗（16.52%）、舌尖紅（11.30）為多見，脈象以細弱脈（22.17%）、滑脈（20.00%）為多見，與中醫(yī)證型中腎精虧虛證和痰濁阻竅證分布情況一致。

2.5 不同文化程度患者認知功能得分 見表3。

表3 不同文化程度認知功能得分（x± s ） 分

由表1可知，隨文化程度的提高，認知功能評分也呈上升趨勢，提示高學歷可能為aMCⅠ的保護性因素。

2.6 不同年齡段患者認知功能得分 見表4。

由表4可知，隨著年齡的增長，MMSE和MoCA評分總體呈下降趨勢，提示年齡為aMCⅠ的危險因素。

表4 不同年齡段認知功能得分（x± s ） 分

2.7 不同中醫(yī)證型患者認知功能得分 見表5。

表5 不同中醫(yī)證型認知功能得分（x± s ） 分

由表5可知，所有證型中以腑滯濁流證MMSE、MoCA評分最低，肝陽上亢證MMSE得分最高，氣血虧虛證MoCA得分最高。

2.8 年齡、文化程度與認知功能相關(guān)性 相關(guān)性研究采用偏相關(guān)分析方法。分別控制年齡與文化程度，研究另一因素與認知功能相關(guān)性，年齡與MMSE呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R為-0.136，提示高齡為認知功能的危險因素，隨著年齡增高，其認知功能評分有所下降；MoCA與年齡相關(guān)性無統(tǒng)計學意義，由此可見MoCA受年齡因素影響較?。晃幕潭扰cMMSE、MoCA呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.305、0.215），提示受教育程度為認知功能的保護因素，受教育程度越高，其認知功能得分越高。

2.9 不同中醫(yī)證型與認知特點相關(guān)性 見表6、7。

表6 總體證候積分與認知特點相關(guān)性

表7 中醫(yī)證型與認知特點相關(guān)性

相關(guān)性研究采用偏相關(guān)分析方法。既往研究表明，年齡、學歷均為aMCⅠ發(fā)病的危險因素，會對認知功能產(chǎn)生影響，本研究在控制學歷和年齡的基礎(chǔ)上，進一步研究各中醫(yī)證型與認知功能的相關(guān)性。因熱毒內(nèi)盛證和腑滯濁流證納入患者數(shù)量過少，不計入本次統(tǒng)計分析，結(jié)果如表6、表7所示：總體證型積分與認知功能呈負相關(guān)，其中痰濁阻竅證與MMSE相關(guān)性最高（相關(guān)系數(shù)R = - 0.577），腎精虧虛證與MoCA呈負相關(guān)（相關(guān)系數(shù)R = - 0.482）。

2.10 不同中醫(yī)證型與MoCA亞項相關(guān)性 見表8。

表8 不同中醫(yī)證型與MoCA亞項相關(guān)性

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學并無“認知功能損害”這一病名，多歸于“健忘”“癡呆”等疾病[6]。目前研究顯示，MCⅠ主要的致病因素是“痰”“瘀”兼腎虛，本虛標實，虛實夾雜[7-8]，虛多實少，《素問》云：“諸髓者皆屬于腦”；“頭者，精明之府”，為現(xiàn)代“腦主神明”的主要依據(jù)。至明代李時珍提出“腦為元神之府”，清汪昂提出“人之記性，皆在腦中”。清代王清任以此二者論點為基礎(chǔ)，指出“靈性記憶皆出于腦”[9]，“小兒善忘者，腦未滿也。老人健忘者，腦漸空也?！钡谝淮蚊鞔_地指出健忘的主要病位在腦，提出其病機主要為年老髓?？仗摗６?、瘀既為致病因素，二者交互，又可直接影響疾病發(fā)展的嚴重程度。

目前關(guān)于中醫(yī)證型與認知損害特點的相關(guān)性的研究還很有限，本研究進一步探討了不同中醫(yī)證型與MMSE、MoCA亞項的相關(guān)性。230例患者研究結(jié)果顯示，腎精虧虛證與MMSE、MoCA均呈負相關(guān)，提示aMCⅠ發(fā)病機理總以腎精虧虛為本；MMSE總分與痰濁阻滯證、瘀血阻絡(luò)證均呈負相關(guān)，提示aMCⅠ病理因素主要為痰瘀交阻。朱丹溪于《丹溪心法》中提出“健忘精神短少者多，亦有痰者?！倍缭凇端貑枴分芯吞岢觯骸把⒂谙拢瑲獠⒂谏?，亂而善忘?！闭f明我國歷代醫(yī)家對于痰瘀能夠?qū)е抡J知功能下降的認識由來已久。其中痰濁阻竅證與MMSE相關(guān)性最高。在不同中醫(yī)證型與MoCA亞項相關(guān)性分析中，結(jié)果顯示，腎精虧虛證與延遲回憶呈負相關(guān)，說明腎精虧虛是導(dǎo)致aMCⅠ患者記憶力減退的主要病機。中醫(yī)認為腦髓為記憶的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎藏精，主骨生髓，隨著年齡增長，腎中精髓物質(zhì)減少，不能上充于腦，則出現(xiàn)記憶力下降。

既往研究顯示，aMCⅠ患者主要臨床特點為記憶功能減退，其余認知功能相對保持完好，但本研究結(jié)果顯示，腎精虧虛、痰濁阻竅、肝陽上亢證均與注意與計算能力呈負相關(guān)；腎精虧虛證與視空間與執(zhí)行功能呈負相關(guān)；瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證與命名呈負相關(guān)，也進一步說明隨著患者中醫(yī)癥狀的加重，其余認知功能會出現(xiàn)不同程度下降。