權(quán)青云，趙 敏，張貴云，張克舉，劉正軍，孫 鵑，孫 權(quán)，張 愉

(武警陜西省總隊醫(yī)院干部病房，西安 710054)

近年來，隨著社會老齡化和腦血管疾病的高發(fā)，人們對卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)的關(guān)注度越來越高，PSCI的發(fā)病率逐年增高且呈上升趨勢。由于目前對PSCI沒有統(tǒng)一的可接受的概念［1］，通常指在卒中發(fā)生后6個月內(nèi)出現(xiàn)并達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征［2］。PSCI引起癡呆嚴重影響患者生活質(zhì)量［3］。早期識別和預(yù)防PSCI尤為重要，尤其是對PSCI的危險因素進行早期檢測及預(yù)防，可以減少PSCI發(fā)病率，減輕患者痛苦，減輕家庭及社會負擔。本研究將探討血清低密度脂蛋白膽固醇(serum low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)與 PSCI及其嚴重程度的相關(guān)性，分析LDL-C對PSCI的影響，為預(yù)防及早期干預(yù)PSCI提供重要的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究病例選自2013年1月～2016年12月期間武警陜西省總隊醫(yī)院干部病房門診及住院的PSCI患者68例，男性38例，女性30例;年齡67.3±5.0歲(58～75歲);文化程度:文盲4例，小學9例，中學以上55例;受教育時間為7.1±3.0年(0～21年)，均符合1993年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所(DNNDS)與國際神經(jīng)科學研究和教育學會(AIREN)聯(lián)合制定的NINDS-NIREN診斷標準［4］以及中國卒中學會發(fā)布的《中國卒中后認知障礙管理專家共識》［2］，依據(jù)簡易智力量表(MMSE)以及蒙特利爾認知評分(MoCA)，將患者分為2組，其中輕度組45例和中重度組23例。排除標準:①急性腦血管疾病者;②阿爾茨海默病、全身性疾病引起的認知功能障礙;③嚴重心、肝、腎功能損害者及精神病史者;④各種原因不能配合者;⑤既往有嚴重顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤。對照組為同期在我院體檢中心健康體檢，體檢結(jié)果各項指標均正常者70人，男性39例，女性31例;年齡66.8±5.2歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。所有研究對象均取得知情同意，并簽署知情同意書，遵循赫爾辛基諾言。

1.2 儀器及標準 我院利用美國貝克曼LX20全自動生化分析儀進行檢驗指標檢測，其中血清LDL-C參考值范圍:低危人群＜4.14 mmol/L，中危人群＜3.37 mmol/L，高危人群＜2.59 mmol/L，極高危人群＜2.07 mmol/L。

1.3 方法 所有研究對象均被告知采血前72 h低脂清淡飲食，空腹12 h后采集空腹靜脈血5 ml，測定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。由有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師對病例組進行MMSE以及MoCA評分。MMSE量表21～27分者為輕度組;20分以下者為中重度組。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計分析。資料采用均數(shù)±標準差(珋x±s)表示，采用t檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組血清LDL-C水平的比較見表1。病例組TC，TG，HDL-C水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=－1.817，－2.160，1.869，均P＜0.05)，病例組LDL-C水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學顯著性意義(t=－2.532，P＜0.01)。

2.2 輕度組與中重度組血清LDL-C水平的比較見表2。中重度組LDL-C水平與輕度組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=－2.240，P＜0.05)，兩組 TC，TG，HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論近20年來，卒中和認知障礙的發(fā)病率逐年上升，人們對PSCI的關(guān)注度逐年增加。PSCI包括輕度認知障礙和癡呆兩個類型，表現(xiàn)以記憶智能障礙為主，包括記憶、定向、理解、計算、學習、言語等能力減退和人格的改變，并影響到正常社交和生活能力。如果得不到及早識別及干預(yù)，最終發(fā)展成癡呆，即卒中后癡呆［5］。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，卒中后1年認知障礙的發(fā)生率7%～41%，卒中后輕度認知障礙的發(fā)生率為17%～92%［6］。腦血管病是構(gòu)成血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的病因［7］，PSCI是 VCI重要的組成部分，由于PSCI前期要有明確的腦血管性疾病發(fā)生，更加注重卒中與認知損害的時間關(guān)系，因此腦血管病的病因與PSCI存在更密切的關(guān)系。多項研究表明脂質(zhì)代謝紊亂是VCI的重要危險因素，由于脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為LDL-C的升高，臨床上可通過控制LDL-C水平以預(yù)防VCI［8］。2011年歐洲血脂異常防治指南就強調(diào)了LDL-C達標的重要性，并更加嚴格控制LDL-L達標的標準［9］。

表1 兩組血清TC，TG，LDL-C和HDL-C水平比較(珋x±s，mmol/L)

表2 輕度組與中重度組血清TC，TG，LDL-C和HDL-C水平的比較(珋x±s，mmol/L)

本研究結(jié)果表明PSCI患者LDL-C水平較健康人群明顯升高，中重度PSCI患者LDL-C水平較輕度PSCI患者明顯升高，而TC，TG和HDL-C水平比較無明顯差異。提示LDL-C水平是PSCI的重要發(fā)病原因，并與PSCI的嚴重程度有密切的關(guān)系。分析可能的主要原因:LDL-C是膽固醇的主要成分，增加了動脈粥樣硬化的風險［10］，它主要通過LDL受體途徑降解，正常血中TC與蛋白質(zhì)結(jié)合以LDL的形式運輸，LDL通過與細胞表面受體結(jié)合，將膽固醇酯水解為游離膽固醇和脂肪酸，蛋白質(zhì)降解為氨基酸。當細胞內(nèi)膽固醇含量增多時，LDL受體的量便會減少，膽固醇進入細胞的途徑發(fā)生障礙，細胞不能從血中攝取LDL，血膽固醇水平升高，患者便會發(fā)生動脈粥樣硬化。以往多項研究結(jié)果表明，LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的必備條件，腦動脈粥樣硬化是PSCI發(fā)生的前期病理基礎(chǔ)，LDL-C越高，腦動脈粥樣硬化越嚴重，進而PSCI程度越重。

綜上所述，LDL-C是PSCI發(fā)生的重要危險因素，其水平與PSCI的嚴重程度有一定關(guān)系。在高血脂患者中，應(yīng)提高對PSCI的認識。對卒中患者進行認知功能評估［11］，是早期識別PSCI的重要途徑。MMSE［12］和 MoCA［13］是臨床上最常用的評估認知障礙的量表，由于PSCI的認知功能改變是一個動態(tài)過程，除了早期評估外，還要進行階段性評估，嚴格控制卒中危險因素，尤其是降低LDL-C，預(yù)防卒中再發(fā)，防止PSCI的發(fā)生和發(fā)展，以提高患者生活質(zhì)量。