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(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

為了更好地提高學(xué)生分析病情的能力，培養(yǎng)其良好的臨床思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)難點(diǎn)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，將“授之以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”，擬探討將“標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)”與“病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Case-Based Learning，CBL)”相結(jié)合的新型教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)工作，以期進(jìn)一步提升臨床教學(xué)效果。

一、研究對(duì)象

以錦州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2015級(jí)本科學(xué)生某某班為研究對(duì)象，隨機(jī)選取實(shí)驗(yàn)班和對(duì)照班各一個(gè)。對(duì)照班采用傳統(tǒng)授課方法，實(shí)驗(yàn)班采用“SP+CBL”聯(lián)合教學(xué)法。

二、方法

(一)傳統(tǒng)授課方法

實(shí)驗(yàn)班和對(duì)照班使用的《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》教材相同。對(duì)照班采用傳統(tǒng)理論授課、實(shí)踐分組、出科測(cè)試的流程。

(二)SP+CBL教學(xué)法

實(shí)驗(yàn)班采用SP+CBL聯(lián)合教學(xué)法，具體實(shí)施過程分三個(gè)階段。

1.前期準(zhǔn)備

(1)建立神經(jīng)內(nèi)科SP相關(guān)CBL病例庫(kù)。根據(jù)神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)要點(diǎn)，編寫SP相關(guān)CBL病例，主要內(nèi)容包括腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、周圍神經(jīng)疾病、脊髓疾病、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙病及神經(jīng)肌肉接頭病等。(2)完善神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇。從我科室初級(jí)職稱以上臨床醫(yī)師以及碩士研究生中選取SP培訓(xùn)對(duì)象。SP入選標(biāo)準(zhǔn)為，①熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病的基本理論、基本技能；②具有一定的表演能力，能將真正病人的反應(yīng)聲情并茂地表現(xiàn)出來；③具有良好的溝通能力，并愿意接受學(xué)生的肢體碰觸。④具有良好的記憶力及注意力，在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)集中注意在學(xué)生的操作上，并能在結(jié)束后正確地回憶起學(xué)生的表現(xiàn)；⑤需要守時(shí)、可靠、有彈性，SP的工作時(shí)間需根據(jù)臨床要求進(jìn)行調(diào)整，不能影響正常教學(xué)工作的開展。

2.授課階段開展病例討論

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的癥狀、檢查結(jié)果，組織學(xué)生對(duì)展現(xiàn)的病例進(jìn)行討論。啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，促使學(xué)生去思考、去討論，而不是被動(dòng)地等待教師灌輸標(biāo)準(zhǔn)答案。教學(xué)中設(shè)立病例討論時(shí)間，由教師主導(dǎo)提問，學(xué)生主動(dòng)參與，針對(duì)具體病例，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，綜合分析，解決疾病的病史采集、查體、診斷，鑒別診斷等臨床問題。教師結(jié)合討論結(jié)果，梳理重點(diǎn)及難點(diǎn)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，加速知識(shí)的內(nèi)化。

(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

在教學(xué)結(jié)束后，對(duì)參加研究的學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)及能力反饋調(diào)查。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)是指對(duì)操作技能、臨床思維和病歷書寫水平的評(píng)價(jià)。操作技能評(píng)價(jià)由3位高級(jí)職稱教師組成專家小組，評(píng)價(jià)參加研究的學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科常見疾病問診、檢查、診斷、處理方法和病歷書寫等的情況；臨床思維用理論考試檢測(cè)。三方面的考核均采用100分制，最后取平均分。反饋調(diào)查是對(duì)與學(xué)生實(shí)際接觸過的SP進(jìn)行調(diào)查，以“滿意、尚可和不滿意”三個(gè)層次評(píng)價(jià)學(xué)生的問診、溝通能力。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0版對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

(一)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)

學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)得分由操作技能、臨床思維和病歷書寫三項(xiàng)考試成績(jī)平均所得，兩班學(xué)生各項(xiàng)考試成績(jī)得分及平均分均列在表1中。結(jié)果顯示，使用聯(lián)合教學(xué)法后實(shí)驗(yàn)班的各項(xiàng)考試成績(jī)及平均成績(jī)均較對(duì)照班高，且在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有顯著性差異(P<0.01)。

(二)反饋調(diào)查評(píng)價(jià)

設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)學(xué)生問診、溝通能力的反饋調(diào)查表，調(diào)查對(duì)象為學(xué)生接觸過的SP，且SP要保證對(duì)實(shí)驗(yàn)分組是未知的。共發(fā)放問卷69人次，收回69人次。結(jié)果顯示，對(duì)照班中有31%的學(xué)生獲得“滿意”肯定，47%的學(xué)生被認(rèn)為能力“尚可”，還有22%的學(xué)生被評(píng)價(jià)為“不滿意”。實(shí)驗(yàn)班中有51%的學(xué)生獲得“滿意”，39%的學(xué)生被認(rèn)為能力“尚可”，只有10%的學(xué)生被評(píng)價(jià)為“不滿意”。

四、討論

隨著病人不斷增強(qiáng)的維權(quán)及保護(hù)隱私的意識(shí)，越來越多的病人對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐訓(xùn)練拒之千里；加之日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和不斷增多的醫(yī)療糾紛，多數(shù)醫(yī)院為了規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛而舍棄醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力的培訓(xùn)。如何保證醫(yī)學(xué)院校的教育質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的一項(xiàng)重要的亟待解決的難題。SP這一概念的提出為上述難題的解決提供了可能。SP是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問題的正常人或病人，其作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)志，已在全球得到普及與推廣，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院的臨床技能教學(xué)與評(píng)估中。如何充分開發(fā)和應(yīng)用SP技術(shù)，進(jìn)而提高臨床醫(yī)學(xué)教育水平是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向之一。

CBL是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(Problem-Based Learning，PBL)發(fā)展而來的全新教學(xué)模式。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。要為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。CBL教學(xué)模式引進(jìn)入我國(guó)10余年間，已經(jīng)被應(yīng)用于多學(xué)科，多層次的教學(xué)活動(dòng)中，均取得了可喜的教學(xué)效果。諸多研究結(jié)果顯示：CBL在一定程度上可培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)按部就班的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢(shì)，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有效提高教學(xué)質(zhì)量。

SP與CBL作為臨床實(shí)踐教學(xué)的兩種先進(jìn)方法，經(jīng)過本次研究的適當(dāng)搭配，使教學(xué)方式更加靈活、生動(dòng)。教學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在操作技能、臨床思維和病歷書寫方面的成績(jī)均較對(duì)照班有顯著性提高，說明聯(lián)合教學(xué)法可幫助學(xué)生更好地建立良好的臨床思維、掌握教學(xué)中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題；SP對(duì)實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的問診、溝通能力評(píng)價(jià)也較對(duì)照班有明顯提高，說明聯(lián)合教學(xué)法可幫助提高學(xué)生的溝通能力，為良好的醫(yī)患溝通奠定基礎(chǔ)。