孟 菲，楊豐滇，鞏洋陽，李學林

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.郟縣中醫(yī)院，河南 郟縣 4671004；3.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

中藥飲片處方是中醫(yī)臨床用藥的主要形式。目前中藥飲片“大處方”的現(xiàn)象較為嚴重，表現(xiàn)為藥味數(shù)增多、單味飲片劑量、處方劑量增大，以及處方金額增高。這不僅浪費醫(yī)療資源，存在著安全隱患，還給患者的利益造成損害，是過度醫(yī)療的一種表現(xiàn)。為促進中藥飲片合理用藥，筆者從單劑中藥飲片處方劑量的角度對中醫(yī)藥古籍中經典方劑的處方劑量進行研究，以期獲得參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)的收集

搜集東漢、宋、金元、明、清5個時期中涵蓋內、外、婦、兒各科的醫(yī)學經典著作，如《傷寒論》《金匱要略》《太平惠民和劑局方》等17部中醫(yī)藥古籍[1-17]，選取其中供內服用藥的湯劑處方(全方均有標明而無省略且均標有劑量)，以文獻中的口服湯劑為研究對象，對處方的臨床應用信息進行搜集匯總，建立古代中藥劑量數(shù)據(jù)庫。見表1。

表1 各朝代中醫(yī)藥古籍

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范和處理方法

選定方劑的主要信息點，包括方源(方名、異名、載錄文獻)、方藥(藥物組成、劑量、炮制)、方證(主治病證、功效)、用方(劑型、煎法、服法)等，提取文獻中的方劑信息。對記載方劑中所涉及到的中藥名稱統(tǒng)一規(guī)范，參考歷代度量衡的折算標準和非計量單位的折算方法對選取文獻中的藥物劑量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一折算，建立包含選定方劑主要信息點的數(shù)據(jù)庫，并利用SPSS 17.0軟件對方劑中的組成藥味數(shù)和中藥飲片處方劑量統(tǒng)計分析。

歷代度量衡的折算標準以丘光明《中國科學技術史-度量衡卷》和邱隆報道的“中國歷代度量衡單位量值表”[18]為考證，非度量衡計量的藥物根據(jù)渠敬文[19]、陶漢華[20]、程先寬[21]等人的研究結果制定折算標準，如五味子半升折算量為40.2 g，大棗12枚折算量為36 g，厚樸1尺20 g，代赭石彈丸大1枚約30 g等。見表2。

表2 歷代度量衡單位量值

2 結果與分析

本文對東漢、宋、金元、明、清5個時期內、外、婦、兒各科的代表性方書中的1 414首湯劑處方涉及的數(shù)據(jù)信息進行檢索、匯總、分析，結果如下：

2.1 各個時期方劑的組成藥味數(shù)

從東漢時期到清代5個時期湯劑處方藥味數(shù)在4個區(qū)間的結果表明：東漢時期藥味數(shù)5味及以下的處方比重較大，隨著處方藥味數(shù)的增多比重不斷下降；16味及以上的處方相對較少，整體變化不大。處方的藥味數(shù)多集中在0～5，6～10，11～15 3個數(shù)量范圍，6～10味的處方數(shù)量最多，其比重基本上呈不斷增長之勢。因此我們可以認為古代湯劑藥味數(shù)以6～10味較為常見。見表3。

表3 方劑組成藥味數(shù)統(tǒng)計

2.2 各個時期方劑的單劑處方劑量

從東漢到清代5個時期方劑單劑處方劑量在6個區(qū)間的結果表明：單劑處方劑量在≤100 g和101～200 g兩個區(qū)間比重較大，其中≤100 g的處方所占比重最大，明清時期尤為顯著；其他區(qū)間段的處方相對較少，單劑處方劑量整體變化不大，大劑量處方有下降趨勢。單劑處方劑量多集中在0～100 g、100～200 g、200～300 g 3個劑量段，其中0～200 g的處方數(shù)量比例為39.94%～86.27%，因此可以認為古代湯劑單劑處方劑量以單劑處方劑量在0～200 g較為常見。見表4。

表4 單劑處方劑量統(tǒng)計

3 其 他

3.1 設定中藥處方劑量的必要性

自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于量”的說法，可見劑量對于中醫(yī)臨床非常重要。傳統(tǒng)觀念認為中藥飲片劑量是中藥飲片單味劑量，包括《中藥學》[22]教材中中藥飲片劑量的概念也規(guī)定為：中藥飲片劑量是單味中藥飲片在湯劑中成人的一日服用量；是方劑中藥與藥之間的比較分量，即相對劑量。藥與藥的比較分量是方劑學中處理藥物相互關系的用法，不應是中藥飲片劑量的概念范疇。中藥飲片劑量的概念除包含單味中藥飲片劑量外，還應包含中藥飲片處方劑量，因為臨床上中藥飲片多以復方的形式存在，患者服用的是整個中藥飲片處方，發(fā)揮藥效的是整個復方，而非單個中藥飲片。

由于中藥飲片劑量概念界定的缺陷，目前單味中藥飲片劑量的相關研究有很多，但對整個中藥飲片處方劑量的關注較少，造成臨床上處方藥味數(shù)不斷增加，即使單味中藥飲片劑量處于常規(guī)劑量范圍時，整個處方劑量也不斷增加。況且目前中藥飲片煎出率下降，煎藥質量差，使處方開具量越來越大，形成惡性循環(huán)。

故在開展單味中藥飲片劑量研究的基礎上，開展中藥飲片處方劑量研究，設置規(guī)范合理的中藥飲片處方劑量范圍，有利于辨別臨床處方開具的思路和合理性，促進臨床合理使用中藥。

3.2 中藥藥味數(shù)規(guī)律探討

研究的1 414首中醫(yī)古籍方劑中，藥味數(shù)≤5味的方劑有495首，藥味數(shù)6～10味的方劑有640首，藥味數(shù)11～15味的方劑有234首，藥味數(shù)≥16味的方劑僅有45首。藥味數(shù)≤5味的方劑以東漢時期的構成比最大，明代的構成比最小，而藥味數(shù)≥16味的方劑與其正好相反。由此可見明代方劑藥味數(shù)有了明顯的增多。

《素問·至真要大論篇》中有這樣的記載：“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九使，制之大也?！笨梢姰敃r對大處方的組成藥味數(shù)的規(guī)定是13味。歷代醫(yī)家推崇“藥少而精，功專力宏”的理念，古代的方劑以小方居多。到了明朝時期，政治比較穩(wěn)定、經濟繁榮，人口增長迅速，疾病的發(fā)生與傳播加速，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求增大，在一定程度上促進了醫(yī)學的發(fā)展[23]。明代醫(yī)家不僅繼承了前代的制方理論，而且發(fā)展了自己的新特點[24]：方劑的組方原則有了進一步的發(fā)展，大量使用了綜合原則，更加靈活地應用了方劑中“君、臣、佐、使”藥味數(shù)的構成，君藥數(shù)量大多增加到3或4種，甚至以整個方劑加減作為君藥，在藥味數(shù)量上，有增多的趨勢。

3.3 中藥處方劑量研究結果探討

從東漢到清代五個時期方劑單劑處方劑量多集中在0～100 g、100～200 g、200～300 g 3個區(qū)間，其中以≤100 g的方劑最多，占43.78%。

明代≤100 g的方劑所占的比重較大，達到了80.90%，明代的單劑處方劑量偏小，這可能與明代醫(yī)家用藥劑量偏小有關。宋佳等[25]對經方50味藥味在明代13位醫(yī)家中的用量規(guī)律進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)明代50味常用藥物的用藥劑量顯著低于《傷寒雜病論》，且其中有23味藥味在《傷寒雜病論》中的最常用劑量是明代的10倍以上；明代醫(yī)家用藥劑量大多是仲景原方劑量的十分之一至三分之一，這一劑量接近于現(xiàn)行《中國藥典》的規(guī)定。

宋代各個區(qū)間構成比分布比較均勻，其平均單劑處方劑量最大，這與方靜等[26]得到的宋代方劑臨床用量顯著下降的理論不同。他們認為從先秦到宋代，散劑逐漸開始盛行，到了宋代散劑達到鼎盛時期，甚至以煮散劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)湯劑的使用，而散劑的每劑劑量相對較小，導致方藥臨床用量大幅下降。本研究主要以各個時期的口服湯劑為研究對象，未考慮劑型因素，這可能是導致研究結果不同的一個原因。

4 小 結

中藥飲片處方的處方劑量與藥味數(shù)、單味中藥飲片劑量密切相關。從研究數(shù)據(jù)可以看出：歷代方劑的平均藥味數(shù)存在明顯差異和變化。歷代醫(yī)家都在傳承的基礎上不斷地探索和嘗試，藥味數(shù)也隨之不斷加減，但更多的是嘗試增加藥味數(shù)；而現(xiàn)代中藥飲片處方無論是藥味數(shù)還是單劑處方劑量與古代相比都偏大，應該進行規(guī)范、限制。歷代各個時期都有許多方書典籍，本研究選擇了其中一部分代表性書籍，且只研究了內服湯劑處方，研究不可避免存在偏頗之處。在制定現(xiàn)代中藥飲片處方劑量標準時，除可參考古方典籍中中藥飲片處方的劑量標準外，還應結合文獻、臨床、毒理、藥效學等方面開展有關方藥劑量的全面研究，注重其合理性和應用價值。