陳文倩，葉 子，黃 揚(yáng)，李朝輝

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

1967年Kelman[1]采用的超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)革命的開始。隨著手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)趨向于小切口和微切口。其主要優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中切口結(jié)構(gòu)和環(huán)境更穩(wěn)定、術(shù)后散光更小。但手術(shù)器械孔徑越小意味著需要更高的負(fù)壓真空來(lái)提高手術(shù)效率，因此需要更高的灌注壓來(lái)維持前房的穩(wěn)定性以保障手術(shù)安全，然而提高灌注會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性的眼壓升高(intraocular pressure，IOP)[2]。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，一過(guò)性眼壓升高可引起眼內(nèi)組織的損傷[3]。本文就超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中眼壓的波動(dòng)及其對(duì)眼內(nèi)組織的影響進(jìn)行綜述。

1 超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中的眼壓波動(dòng)

目前的眼壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能同時(shí)觀察術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化的眼壓、手術(shù)視頻以及術(shù)中使用的參數(shù)[4]。現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，白內(nèi)障手術(shù)在水分離、超乳碎核、灌注/抽吸(Irrigation/Aspiration，I/A)、人工晶狀體植入等過(guò)程中有明顯的眼壓升高。Chen等[5]在超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，各階段眼壓的平均值較正?；€均顯著升高，且在水分離、黏彈劑注入及人工晶狀體植入期間達(dá)到最高值，整個(gè)手術(shù)時(shí)間持續(xù)9 ～ 12.5 min，眼壓超過(guò)60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的時(shí)間占總時(shí)間的50% ～ 85%。但也有活體人眼實(shí)時(shí)連續(xù)眼壓監(jiān)測(cè)的臨床研究結(jié)果表明[6]，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中只有超乳碎核及I/A期間的眼壓顯著高于正?；€，且超乳碎核階段的眼壓高于I/A階段，其中眼壓≥80 mmHg的持續(xù)時(shí)間不超過(guò)2 s，≥60 mmHg的持續(xù)約為1 min，中度眼壓升高(≥40 mmHg)的持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3 min。在超乳碎核期間，峰值眼壓僅在灌注及晶狀體核塊完全堵塞超乳頭時(shí)出現(xiàn)[7]。

在超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)過(guò)程中，還有一些因素會(huì)影響眼壓的水平，包括瓶高、預(yù)設(shè)的負(fù)壓真空度、抽吸流速(aspiration flow rate，AFR)、管道順應(yīng)性，眼球壁的硬度、超乳頭的尺寸以及手術(shù)切口的密閉程度[8-9]。較多的研究結(jié)果證實(shí)超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中的眼壓與灌注液的瓶高呈正相關(guān)，而高抽吸流速需要更高的灌注瓶高度以補(bǔ)償更大量流出的灌注液。瓶高和抽吸流速的增加能加快白內(nèi)障手術(shù)速度并減少所使用的超聲能量，但同時(shí)也增加了術(shù)中的眼壓波動(dòng)范圍。Vaishali等的研究表明在超乳碎核期間，低液流參數(shù)組(AFR 20 cc/min，瓶高90 cm，真空度400 mmHg)和高參數(shù)組(AFR 40 cc/min，高度110 cm，真空度400 mmHg)的最低眼壓分別為(35.0±4.0) mmHg和(34.5±6.8) mmHg，最高眼壓分別為(69.0±3.0) mmHg和(85.0±1.2) mmHg，高參數(shù)組從最高眼壓的平均降幅百分率(59%)顯著高于低參數(shù)組(41%)。有臨床研究結(jié)果表明超乳碎核期間平均眼壓降低的可能原因是劈核時(shí)使用文丘里泵而不是蠕動(dòng)泵，并且較小的超乳頭(0.8 mm)對(duì)核塊的粘黏性比較大的超乳頭(1.26 mm)差[6]。以離體犬眼為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)3.2 mm透明角膜切口(clear corneal incision，CCI)術(shù)中的眼壓波動(dòng)范圍較3.0 mm的大[10]。后囊破裂(posterior lens capsule rupture，PLCR)是白內(nèi)障手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[11-12]，其發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致超乳碎核和I/A階段的眼壓增加[13]。

2 一過(guò)性眼壓升高對(duì)眼內(nèi)組織的影響

2.1 對(duì)眼血流動(dòng)力學(xué)的影響 眼灌注壓(ocular perfusion pressure，OPP)的定義是眼動(dòng)脈壓與眼靜脈壓之差，后者取決于眼壓[14]。許多研究表明，眼壓增高會(huì)導(dǎo)致眼灌注壓的減少。肌原性自體調(diào)節(jié)是指在血管灌注壓力發(fā)生變化時(shí)維持血流量的能力，血管反應(yīng)性充血的程度與眼壓升高期間視盤血管阻力的代償性降低一致。以往的研究已證實(shí)，眼動(dòng)脈中的自身調(diào)節(jié)反應(yīng)發(fā)生在一定的范圍內(nèi)。Garhofer等[15]報(bào)道，眼壓短期增加至43 mmHg不會(huì)改變視網(wǎng)膜或視盤血管的調(diào)節(jié)。然而，眼壓的大幅度波動(dòng)超過(guò)眼睛的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力會(huì)導(dǎo)致眼灌注的減少[16]。臨床研究表明當(dāng)眼壓超出一定范圍時(shí)，肌原性自體調(diào)節(jié)可能失代償并危及易感眼中視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的血流[7]。

Malik等[2]報(bào)道，眼壓增加20 mmHg并持續(xù)5 min，將導(dǎo)致健康人視神經(jīng)、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流量減少。高于30 mmHg范圍眼壓的快速波動(dòng)可能導(dǎo)致眼后段血流受損[7]。在健康志愿者中，大幅度急劇的超過(guò)100%的平均眼灌注壓降低會(huì)導(dǎo)致視盤血流量下降80%以上[17]。視網(wǎng)膜缺血發(fā)生在視網(wǎng)膜灌注壓降低至大約20 mmHg時(shí)[18]。邏輯上當(dāng)眼灌注壓小于0時(shí)，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血管灌注會(huì)被阻斷。有臨床研究認(rèn)為舒張壓低于70 mmHg的患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，超乳碎核、注吸皮質(zhì)和黏彈劑及囊袋拋光階段眼的灌注可能會(huì)被間歇性地阻斷[19]。

Lim等[20]誘導(dǎo)大鼠10 ～ 120 mmHg(每3 min升高5 mmHg)急性逐步眼壓升高后，再將眼壓恢復(fù)至基線，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流恢復(fù)最快(＜1 min)。這種血流的快速恢復(fù)可能是因?yàn)榧毙匝蹓航档鸵鸬膲毫ν蝗会尫艑?dǎo)致毛細(xì)管快速充盈，且缺血期間組織中舒血管代謝產(chǎn)物的積累，導(dǎo)致在眼壓降低時(shí)血管擴(kuò)張超過(guò)正常血管張力。但氧分壓的恢復(fù)(pO2約7 min)滯后于血流，這種滯后已經(jīng)在心臟組織、骨骼肌、腦和眼睛中觀察到[21]?？赡艿脑蚴茄鞯幕謴?fù)在第一分鐘內(nèi)速度過(guò)快，導(dǎo)致平均毛細(xì)管充盈時(shí)間(mean capillary transit time，MCT)縮短，毛細(xì)血管內(nèi)攜帶氧氣的紅細(xì)胞減少，這種環(huán)境不利于氧氣的交換。Kreutzer等提出視神經(jīng)血流恢復(fù)程度受眼壓升高持續(xù)時(shí)間的影響。

2.2 對(duì)視網(wǎng)膜功能的影響 雖然超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中眼壓的增加通常是短暫的，但是其升高的累積效應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷。Bui等[22]在大鼠中證實(shí)，視網(wǎng)膜的功能受損可能由急性升高的眼壓引起，在急性眼壓升高期間，視網(wǎng)膜功能變化從近端到遠(yuǎn)端進(jìn)展，當(dāng)眼壓升高超過(guò)50 mmHg時(shí)觀察到視網(wǎng)膜非特異性功能變化。Lim等[20]的研究也表明當(dāng)眼壓升高到60 mmHg以上，視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)出現(xiàn)b波減少，且認(rèn)為視網(wǎng)膜功能對(duì)眼壓的易感性沒(méi)有明顯年齡差異。急性眼壓升高不到1 min可能就會(huì)抑制神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子從腦部向視網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)[18]。有臨床研究指出，急性眼壓升高期間的急性視野缺損的程度取決于眼灌注壓。單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后，黃斑厚度的增加與高眼壓下的灌注時(shí)間(irrigation time，IT)有關(guān)，但高眼壓的影響僅限于亞臨床水平，不影響術(shù)后視力[23]。

研究指出，年齡可能增加了一些固有神經(jīng)元、結(jié)構(gòu)或血管的易感性[24]，使得眼壓相關(guān)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。特別隨著年齡增長(zhǎng)，血管阻力升高、年齡相關(guān)的細(xì)胞損失引起的代謝消耗降低等，視網(wǎng)膜血流量隨之下降[25-26]。眼壓升高期間及之后的血流調(diào)節(jié)能力的減弱可能減慢視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)。

2.3 對(duì)視神經(jīng)的影響 大多數(shù)超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)的預(yù)后良好，但有研究顯示白內(nèi)障手術(shù)可能增加了非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)的發(fā)病率[27]。有報(bào)道指出白內(nèi)障摘除術(shù)后每2 000人中約發(fā)生1例NAION，而正常人群中每10萬(wàn)人中發(fā)生2.3 ～ 10.2例[28]。對(duì)側(cè)眼的NAION病史可能是白內(nèi)障摘除術(shù)后發(fā)生NAION的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[29]。

現(xiàn)報(bào)道的與白內(nèi)障摘除相關(guān)NAION類型有兩種：一種速發(fā)型，術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生；一種延遲型，術(shù)后有一段時(shí)間正常視力，數(shù)周至數(shù)月后發(fā)生。現(xiàn)已知速發(fā)型與眼壓升高有關(guān)，沒(méi)有證據(jù)支持眼內(nèi)手術(shù)是延遲型發(fā)病的原因。雖然白內(nèi)障摘除術(shù)后有發(fā)生NAION的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前除了監(jiān)測(cè)眼壓還沒(méi)有有效的白內(nèi)障相關(guān)NAION的預(yù)防措施[30]。

許多白內(nèi)障患者合并視神經(jīng)受損，如青光眼和視神經(jīng)萎縮。這類患者在超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)過(guò)程中更容易出現(xiàn)視神經(jīng)損傷。Nguyen等[28]評(píng)估了7例白內(nèi)障摘除術(shù)后出現(xiàn)NAION的患者，發(fā)現(xiàn)7例都有血管危險(xiǎn)因素。呂勇等[31]的研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥、頸動(dòng)脈疾病為術(shù)后并發(fā)前部缺血性視神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素，眼壓升高可能為發(fā)病的誘因。

2.4 對(duì)眼前節(jié)的影響 角膜水腫、角膜中央厚度(central corneal thickness，CCT)變化和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失是手術(shù)誘發(fā)的角膜創(chuàng)傷的指標(biāo)[32]。已經(jīng)報(bào)道的超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中損傷角膜內(nèi)皮的因素有過(guò)量的超聲能量、核塊與角膜內(nèi)皮的碰撞、氣泡以及局部溫度升高，除此之外高抽吸流速和瓶高也可能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生不利的影響，并引起嚴(yán)重的前房炎癥反應(yīng)[33]。高抽吸流速和瓶高的缺點(diǎn)會(huì)引起更大的眼壓波動(dòng)，導(dǎo)致前房中液流變化得更快，使灌注液在前房形成湍流。Vaishali的研究發(fā)現(xiàn)高液流參數(shù)組與低液流參數(shù)組相比，術(shù)后角膜中央厚度變化率更高、Descemet膜皺褶發(fā)生率更高、前節(jié)炎癥反應(yīng)顯著增加，但是這種變化是一過(guò)性的，術(shù)后3個(gè)月兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度百分比變化無(wú)明顯差異。高參數(shù)組術(shù)中核塊與角膜內(nèi)皮機(jī)械接觸的概率增加與灌注液湍流的影響有關(guān)，并且灌注液湍流可能加重血房水屏障的破壞，更易引起角膜損傷。Takahashi[34]使用不同灌注瓶高評(píng)估動(dòng)物術(shù)中眼壓的變化，發(fā)現(xiàn)與較高瓶高(60 cm)相比，較低瓶高(30 cm)術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少率更低，對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷更小。

3 結(jié)語(yǔ)

超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)是目前白內(nèi)障治療中最為普遍、高效和安全的手術(shù)；然而，術(shù)中眼壓的升高和波動(dòng)是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，有多種因素會(huì)影響術(shù)中眼壓的水平，一過(guò)性眼壓升高對(duì)眼前節(jié)、眼血流動(dòng)力學(xué)、視網(wǎng)膜功能具有不同程度的影響，此外年齡對(duì)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)的影響不可忽視。超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中維持穩(wěn)定且適度的眼壓對(duì)于減少并發(fā)癥和提高術(shù)后視力十分重要。在臨床工作中，對(duì)于已有視神經(jīng)損傷和其他并發(fā)性眼病的高?；颊咝谐暼榛變?nèi)障摘除手術(shù)時(shí)，更應(yīng)該重視術(shù)中眼壓升高及眼壓波動(dòng)帶來(lái)的影響。而目前眼壓作為角膜內(nèi)皮損傷的因素之一仍未被重視，術(shù)中眼壓升高或變化對(duì)角膜內(nèi)皮影響機(jī)制尚未完全闡明，如何在提高手術(shù)效率的同時(shí)保證手術(shù)安全仍需進(jìn)一步研究和探討。