陳正雄 丁志君 黃培根

[摘要] 目的 研究急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者（TBI）合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖含量和預(yù)后效果之間的關(guān)系，尋找最適合的患者的圍手術(shù)期血糖值，為常規(guī)的采用胰島素治療方式進(jìn)行血糖控制提供臨床參考。方法 2013年5月—2017年5月期間該文通過將105例已確診急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病的患者作為實(shí)驗(yàn)研究對象，根據(jù)顱腦損傷時(shí)的意識(shí)狀態(tài)和格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）劃分為無意識(shí)障礙組、輕度、中度、重度和特重度等5組，在患者急診入院時(shí)（T0）抽取靜脈血液并測定其血糖值，其后分別在入院后48 h（T1）、入院后3～7 d（T2）兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)提取5～6 mL指端末梢血，并對血漿中葡萄糖值進(jìn)行測量。監(jiān)測急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、高血糖持續(xù)時(shí)間長度和急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的顱腦損傷程度的變化情況，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理相關(guān)信息。結(jié)果 血糖值：特重度組患者和重度組患者的在各個(gè)測量時(shí)刻的血糖值均明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且患者的血糖值與顱腦損傷的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)（r>1），即患者的顱腦損傷越嚴(yán)重，其總體的血糖水平更高；入院48 h（T1）后，各個(gè)組的急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖值均隨著時(shí)間推移而逐漸降低。在相同時(shí)間段內(nèi)，不同損傷程度的患者的血糖波動(dòng)存在差異，患者入院時(shí)GCS越低，顱腦損傷程度越嚴(yán)重，則血糖的波動(dòng)水平越大；對于同組內(nèi)的患者而言，血糖水平在不同時(shí)間段內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但血糖的波動(dòng)程度逐漸減小。結(jié)論 醫(yī)學(xué)人員需要監(jiān)測4個(gè)時(shí)刻點(diǎn)的血糖值，根據(jù)入院時(shí)測定的GCS評分來進(jìn)行分析對比，可以探究圍手術(shù)期急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的高血糖特征，以及血糖的變化與顱腦損傷程度的關(guān)系，從而采取合適的措施控制血糖的數(shù)值。

[關(guān)鍵詞] 急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者圍術(shù)期；血糖；GCS；關(guān)系

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）02（b）-0044-02

近年來，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使得急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的致死率和致殘率逐漸降低。我國常見的急性創(chuàng)傷性顱腦損傷表現(xiàn)為輕度（GCS 13-14）顱腦損傷和無意識(shí)障礙患者（GCS 15），通常是由于腦震蕩而造成，患者通常會(huì)出現(xiàn)較短時(shí)間記憶模糊和意識(shí)出現(xiàn)障礙，病情一般不會(huì)繼續(xù)加重，可能出現(xiàn)短時(shí)間無法集中注意力的狀況，這類患者的痊愈可能性大，不易出現(xiàn)并發(fā)癥。為了探究圍手術(shù)期急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的高血糖特征，以及血糖的變化與顱腦損傷程度的關(guān)系，2013年5月—2017年5月期間該文將選擇105例已確診急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者進(jìn)行觀察實(shí)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該文選擇105例已確診急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者為在該院就診的患者，其中男80例，女性25例，年齡區(qū)間為20～66歲，平均年齡為（42.4±12.4）歲，其中無意識(shí)障礙患者（GCS 15）40例，輕度顱腦損傷患者（GCS 13-14）13例，中度顱腦損傷患者（GCS 9-12）25例，重度顱腦損傷患者（GCS 6-8）15例，特重度顱腦損傷患者（GCS≤5）12例，將無意識(shí)障礙患者（GCS 15）40例對照組。上述實(shí)驗(yàn)對象均已簽署實(shí)驗(yàn)知情書。

選擇實(shí)驗(yàn)對象時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)[1]：急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的創(chuàng)傷時(shí)間與入院治療時(shí)間不超過24 h，且需保證除了頭部外創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分<16分；實(shí)驗(yàn)對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是：需排除既往肝腎疾病、甲狀腺功能障礙史以及需要中長期接受激素類藥物治療的患者；必須排除嗜酒、吸煙、有溝通障礙的精神疾病的患者；排除處于妊娠期間的患者；排除急性創(chuàng)傷性顱腦損傷后7 d之內(nèi)死亡或離開醫(yī)院的患者；需要排除臨床數(shù)據(jù)不完整的患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方式

分組。根據(jù)患者顱腦損傷程度，根據(jù)顱腦損傷時(shí)的意識(shí)狀態(tài)和格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）劃分為無意識(shí)障礙組（GCS 15）、輕度顱腦損傷組（GCS 13-14）、中度顱腦損傷組（GCS 9-12）、重度顱腦損傷組（GCS 6-8）和特重度顱腦損傷組（GCS≤5）等5組。將無意識(shí)障礙患者（GCS 15）40例對照組。

采集。在患者急診入院時(shí)（T0）首次抽取靜脈血液并測定其血糖值，將患者的血液數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分類后，分別在患者入院時(shí)（T0）、入院后48 h（T1）、入院后3～7 d（T2）這3個(gè)時(shí)間段內(nèi)劃分時(shí)刻、連續(xù)性地抽取5～6 mL指端末梢血，并對血漿中葡萄糖值進(jìn)行測量，即在急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者入院的至少2次/d都要抽取指端末梢血進(jìn)行血糖含量測量[2]。

監(jiān)測控制。在患者的空腹血糖>11.0 mmol/L時(shí)持續(xù)性地使用靜脈泵控胰島素操作，根據(jù)血糖含量來調(diào)整泵控胰島素的操作時(shí)間和速度，直到血糖的指標(biāo)降至小于7.8 mmol/L時(shí)停藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以均數(shù)加減±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相同時(shí)間段內(nèi)，特重度組和重度組血糖均數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著患者的顱腦損傷程度的加重，其血糖含量呈現(xiàn)增加的趨勢，由此可推斷顱腦損傷的程度與血糖水平存在正相關(guān)（r>1）。不同時(shí)間段內(nèi)，同種程度的急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖水平隨時(shí)間變化而波動(dòng)，患者在入院時(shí)（T0）、入院后48 h（T1）、入院后3～7 d（T2）的血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總體水平呈現(xiàn)降低的趨勢。

相同時(shí)間段內(nèi)，特重度組和重度組血糖波動(dòng)程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著患者的顱腦損傷程度的加重，其血糖變異系數(shù)呈現(xiàn)增加的趨勢，由此可推斷顱腦損傷的程度與血糖標(biāo)準(zhǔn)差和血糖變異系數(shù)存在正相關(guān)（r>1），由此可知，急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者剛?cè)朐簳r(shí)GCS的評分較低，入院后的血糖會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)。不同時(shí)間段內(nèi)，同種程度的顱腦損傷患者的血糖變異程度隨時(shí)間變化而波動(dòng)，患者在入院時(shí)（T0）、入院后48 h（T1）、入院后3～7 d（T2）的血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總體水平呈現(xiàn)降低的趨勢。

急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖總體水平和血糖波動(dòng)水平與患者顱腦損傷程度有關(guān)。重度組和中度組患者高血糖平均持續(xù)時(shí)間與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且存在正相關(guān)關(guān)系（r>1），即患者的顱腦損傷程度越嚴(yán)重，高血糖的持續(xù)時(shí)間越長。重度組和中度組的高血糖平均持續(xù)時(shí)間與輕度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過分析以上數(shù)據(jù)表明，急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者高血糖持續(xù)時(shí)間和意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間并不存在相關(guān)性。

3 討論

通過對急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者圍術(shù)期的血糖變化情況進(jìn)行監(jiān)測，可以發(fā)現(xiàn)患者的血糖和血糖波動(dòng)水平與顱腦損傷情況及預(yù)后效果密切相關(guān)[3-5]。通過對5組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和對比分析可知，同組急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者在不同時(shí)間段的水塘總體水平和波動(dòng)狀況都呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，可以推測緩解顱腦損傷的應(yīng)激因素將會(huì)恢復(fù)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，合理地控制胰島素的用量將會(huì)降低血糖的波動(dòng)程度，有助于減少患者的顱腦損傷并發(fā)癥的影響[6]。

經(jīng)過以上實(shí)驗(yàn)，可以初步推測出急性創(chuàng)傷性顱腦損傷合并糖尿病患者血糖值的變化是造成繼發(fā)性顱腦損傷和相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。該研究將為血糖控制的時(shí)間和策略提供可量化的臨床參考，為緩解患者的病痛的治療方式提供參考意見。

參考文獻(xiàn)]

[1] 鄒紅，郭續(xù)文.圍術(shù)期住院患者血糖管理的做法與效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2017，34（22）：57-59.

[2] 倪蓉.圍術(shù)期血糖控制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（21）：3919-3921.

[3] 谷磊，吳先正，戴國興，等.不同損傷程度急性顱腦損傷患者血糖水平及腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2014（18）：75-76.

[4] 王浩，曹燁琳，溫良，等.顱腦創(chuàng)傷急診開顱術(shù)前凝血功能障礙與損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（4）：685-687.

[5] 包義君，陶山偉，李力卓，等.急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者圍手術(shù)期血糖變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（4）：313-317.

[6] 邵俊卿，陳小飛，李藝，等.凝血功能及血漿cTnI、HCY、PCT水平對急性顱腦損傷患者傷情嚴(yán)重程度和預(yù)后評價(jià)的臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（17）：2423-2426，2430.

（收稿日期：2017-11-18）