陽艷，王燕，俞曉藝，廉麗華

糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME）是一種常見的視網(wǎng)膜疾病，其機(jī)制比較復(fù)雜尚未完全闡明，可能涉及多種細(xì)胞分子參與，其治療方法也在不斷探索中。為了進(jìn)一步闡明DME的發(fā)病機(jī)制，尋求有效的治療方案，我們?cè)O(shè)計(jì)了這種既有中醫(yī)特色，又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的中西醫(yī)結(jié)合防治DME方案，旨在降低DME致盲率、提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)為DME的中西醫(yī)結(jié)合治療提供創(chuàng)新性思路和理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2011年12月至2013年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的糖尿病性黃斑水腫患者42例（42眼），隨機(jī)分為兩組。激光組（單純視網(wǎng)膜激光光凝治療）21例21眼，其中男11例(52.4%)，女10例(47.6%)；年齡:30～67歲；糖尿病病程最長23年，最短1個(gè)月。聯(lián)合組（滋腎健脾化瘀片聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝組）21例 21眼，其中男 13例 (61.9%)，女 8例(38.1%)；年齡:31～68歲；糖尿病病程最長20年，最短1年。

1.2 診斷

1.2.1 DME的西醫(yī)診斷：糖尿病性黃斑水腫是指視網(wǎng)膜增厚累及黃斑中心1 PD范圍。（1）臨床顯著性黃斑水腫是具備以下情況一項(xiàng)或一項(xiàng)以上，①黃斑中心500 μm范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚，②黃斑中心500 μm范圍內(nèi)有硬性滲出，伴有鄰近視網(wǎng)膜增厚；③至少1 PD面積的視網(wǎng)膜增厚，部分位于黃斑中心1 PD范圍內(nèi)。（2）彌漫性糖尿病性黃斑水腫是指2個(gè)或2個(gè)以上PD面積的視網(wǎng)膜增厚，并累及黃斑中心無血管區(qū)[1]。

1.2.2 DME中醫(yī)證型診斷：參考2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)發(fā)表的糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證：神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏；視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞；舌胖嫩，紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。(2)肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)；視物模糊，目睛干澀；舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。(3)陰陽兩虛，血瘀痰凝證：神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；視力模糊，目睛干澀或嚴(yán)重障礙；舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無力。

1.3 治療方法

激光組：在就診后1個(gè)月內(nèi)根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫情況利用多焦激光采用全視網(wǎng)膜或次全視網(wǎng)膜或局部激光光凝。光斑直徑大小為100～200 μm，以 0.75～1 個(gè)光斑直徑為光斑間距，曝光時(shí)間大致0.1 s，能量的選擇根據(jù)患者眼底情況確定。

聯(lián)合組：激光光凝的時(shí)間，光斑大小、能量等選擇同激光組，同時(shí)口服滋腎健脾化瘀片（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑），規(guī)格：0.25g×72片/瓶，每次5片，每天3次，口服2個(gè)月。

1.4 療效指標(biāo)

黃斑厚度：采用TOPCON公司生產(chǎn)的3D-OCT在暗室條件下進(jìn)行檢查。掃描方式：患者注視鏡頭內(nèi)的固視點(diǎn)，以黃斑中心凹為中心行水平掃描，掃描徑線長6 mm，掃描點(diǎn)數(shù)為128，利用相干斷層掃描軟件厚度分析程序，得到黃斑地形圖及黃斑中心區(qū)直徑1 mm區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度。手動(dòng)測(cè)量黃斑中心小凹厚度。相干斷層掃描檢查判定黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)：黃斑水腫時(shí)OCT上表現(xiàn)為黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，甚至黃斑中心凹形態(tài)消失[3]。

血清中 NOS、VEGF、IL-6：這三種細(xì)胞因子的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA法檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

1． 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間差值比較采用Z檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及療效指標(biāo)均衡性分析

治療前，兩組間患者性別、年齡、病程等一般資料比較無明顯差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前兩組黃斑水腫厚度、外周血細(xì)胞因子一氧化氮合酶（NOS）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白介素-6（IL-6）水平等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

激光組、聯(lián)合組治療前后黃斑中心小凹、黃斑中心區(qū)直徑1 mm視網(wǎng)膜厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），治療后黃斑區(qū)水腫均較前減輕。

激光組、聯(lián)合組治療后黃斑水腫改善值（黃斑中心小凹水腫改善值=治療前黃斑中心小凹厚度-治療后黃斑中心小凹厚度、黃斑中心區(qū)直徑1 mm視網(wǎng)膜厚度改善值=治療前黃斑中心區(qū)直徑1 mm視網(wǎng)膜厚度-治療后黃斑中心區(qū)直徑1 mm視網(wǎng)膜厚度）的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。 （表 1）

組間差值比較采用Z檢驗(yàn)。兩組患者治療前、后黃斑中心小凹、中心區(qū)直徑1 mm視網(wǎng)膜水腫改善值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

2.2 患者血清NOS、VEGF、IL-6含量比較

聯(lián)合組治療后血清NOS活性提高，治療前后(p＜0.05)，而激光組治療前后NOS活性變化＞0.05聯(lián)合組治療后血清VEGF含量降低，治療前(220.52±55.04)（pg/ml），治療后(95.62±57.40)（pg/ml）(p＜0.05)，而激光組治療前后VEGF變化P＞0.05；（3）聯(lián)合組治療后血清IL-6含量降低，治療前(31.39±4.85)（pg/ml），治療后(16.92±5.79)（pg/ml）p＜0.05，而激光組治療前后IL-6含量變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(表2)

3 討論

3.1 NOS、IL-6、VEGF對(duì)糖尿病性黃斑水腫的影響

近年來，細(xì)胞因子對(duì)糖尿病性黃斑水腫的影響已逐步引起人們的關(guān)注。（1）一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)是NO合成過程中的關(guān)鍵酶，一氧化氮(NO)[4]作為一種重要的血管活性物質(zhì)，可以影響眼底微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，使血管舒張，阻止白細(xì)胞和血小板侵犯血管壁，并阻止血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，從而保護(hù)血管內(nèi)皮不受損傷。（2）IL-6是多功能的炎癥細(xì)胞因子，影響多種細(xì)胞的生長分化或基因表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)在DME的玻璃體液中IL-6和VEGF的水平顯著升高，DME的血管通透性增加，IL-6可能是通過刺激VEGF旁分泌作用間接誘導(dǎo)血管通透性的增加[5]。Shimizu E等[6]認(rèn)為血漿IL-6水平與DME的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，并可通過血漿IL-6水平預(yù)測(cè)黃斑水腫的發(fā)展。（3）VEGF是在視網(wǎng)膜缺血時(shí)產(chǎn)生的一種可溶性的血管生長因子，特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞VEGF受體，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂和增殖，增加血管通透性，使得視網(wǎng)膜微血管發(fā)生滲透性的改變，引起視網(wǎng)膜滲出、出血及水腫[7]。

3.2 激光治療DME

激光光凝被認(rèn)為是目前治療DME的主要方法，可以達(dá)到很好的封閉黃斑周圍血管的效果，減少液體外滲，療效得到了臨床醫(yī)師的肯定。光凝治療黃斑水腫的作用機(jī)制較復(fù)雜[8]，一般認(rèn)為：（1）直接封閉視網(wǎng)膜內(nèi)滲液的毛細(xì)血管和微血管瘤，直接達(dá)到治療效果；（2）封閉色素上皮細(xì)胞之間的縫隙，清除病變細(xì)胞，增強(qiáng)其泵視網(wǎng)膜內(nèi)積液的功能；（3）修復(fù)被損傷的視網(wǎng)膜血管，鞏固屏障功能；（4）光凝使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜更加靠近，從而使視網(wǎng)膜可以得到更加豐富的血液供應(yīng)，使血管修復(fù)能力加強(qiáng)，降低靜脈壓和靜脈灌注壓，減少滲漏；（5）光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)的小毛細(xì)血管閉塞，減輕水腫；（6）光凝減少了黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏，阻止毛細(xì)血管滲出液體及出血進(jìn)入中心凹，減輕黃斑水腫及預(yù)防黃斑囊樣水腫形成。

表1 兩組患者治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及改善值的比較

表1 兩組患者治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及改善值的比較

注：*兩組治療前后比較較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，p＜0.05。#兩組間治療后改善值比較，p＜0.05

組別 黃斑中心小凹厚度（μm） 黃斑中心區(qū)直徑1 mm視網(wǎng)膜厚度（μm）治療前 治療后 改善值 治療前 治療后 改善值激光組聯(lián)合組319.90±79.553 397.62±117.98 234.86±60.61 282.62±96.39 74.16±31.78*90.26±19.81*377.05±92.09 401.43±93.79 331.52±113.90 316.14±111.04 45.52±92.82*118.81±104.55*

表2 兩組患者治療前后血清NOS、VEGF、IL-6水平比較

表2 兩組患者治療前后血清NOS、VEGF、IL-6水平比較

注：*聯(lián)合組治療前后NOS活性，VEGF含量，IL-6含量比較p＜0.05。NOS：一氧化氮合酶；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；IL-6：白介素-6

組別 NOS（U/mL） VEGF（pg/ml） IL-6（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后激光組聯(lián)合組37.86±9.54 36.91±11.71 38.49±10.16 109.47±16.35*218.24±61.40 220.52±55.04 235.98±121.15 95.62±57.40*29.37±11.30 31.39±4.85 32.67±10.60 16.92±5.79*

3.3 滋腎健脾化瘀片治療DME的臨床應(yīng)用

DME與消渴病的病因病機(jī)一致，即陰虛內(nèi)熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛，且血瘀是整個(gè)病變發(fā)展過程的伴隨因素[9]?；诖耍以阂砸鏆怵B(yǎng)陰、活血化瘀為DME的治療原則，自制中成藥滋腎健脾化瘀片，方中黃芪、葛根、山茱萸使氣旺血生、氣盛血行、滋陰生津，氣血流暢，目得濡養(yǎng)，體現(xiàn)了“治病必求于本”的基本治療原則。 三七、大黃、山楂、制乳香活血而不妄行，止血而不留瘀，使瘀去新生，邪熱得清，絡(luò)道通暢，則目明能視，“標(biāo)本兼治”。 石決明為治療眼病之要藥，專入肝經(jīng)，而目為肝之竅，故以之引諸藥入肝達(dá)目而奏效[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純激光組及激光聯(lián)合滋腎健脾化瘀片組，DME患者治療后黃斑水腫都有減輕(p＜0.05)；兩組患者治療后黃斑區(qū)水腫改善值比較，聯(lián)合組水腫消退好于激光組（p＜0.05）。以上數(shù)據(jù)證實(shí)激光及滋腎健脾化瘀片都是治療糖尿病性黃斑水腫的有效方法。

我們的研究顯示：滋腎健脾化瘀片聯(lián)合激光組患者血清NOS活性明顯高于單純光凝組（p＜0.05）；滋腎健脾化瘀片聯(lián)合激光組患者血清VEGF、IL-6含量明顯低于單純激光組（p＜0.05）。其可能的機(jī)制為：（1）滋腎健脾化瘀片具有益氣養(yǎng)陰活血的作用，其補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰生津、扶正固本的功效能促使患者血管舒張，阻止白細(xì)胞和血小板侵犯血管壁，并阻止血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，從而提高了患者血清NOS活性。（2）滋腎健脾化瘀片具有活血化瘀作用，能使氣旺血生、氣盛血行、氣血流暢，可有效地改善患者視網(wǎng)膜缺血狀況，抑制了患者血管內(nèi)皮細(xì)胞VEGF受體的產(chǎn)生。（3）滋腎健脾化瘀片內(nèi)能通達(dá)氣血，外能透達(dá)通絡(luò)，功善活血，并兼行氣，使瘀去新生，可有效地抑制患者炎性細(xì)胞的產(chǎn)生，降低血管內(nèi)皮的通透性，從而抑制血清IL-6的產(chǎn)生。

綜上所述，激光光凝能封閉黃斑周圍血管，減少液體外滲能有效地減輕黃斑水腫是從局部治療DME的有效方法；滋腎健脾化瘀片能提高糖尿病黃斑水腫患者的血清NOS活性，抑制血清VEGF、IL-6含量，保護(hù)了患者視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮不受損傷，減少了視網(wǎng)膜血管通透性及毛細(xì)血管的無灌注，減輕糖尿病性黃斑水腫，改善了患者的視功能，是從根本上治療DME行之有效的方法。激光光凝聯(lián)合口服中成藥滋腎健脾化瘀片治療DME不僅著眼于眼局部，而且從整體觀念出發(fā)，標(biāo)本兼顧，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。