楊迎新 ，張楠 ，孫銀屏 ，馬斌 ，高興慧 ，張凱華

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，規(guī)培學習將醫(yī)學院校基本教育和繼續(xù)醫(yī)學教育密切結(jié)合在一起，對于高層次臨床醫(yī)師的培養(yǎng)及醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了重要作用[1]。但是，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施3年來，在具體的實施過程中，存在很多亟待完善和進一步規(guī)范的問題，如眼科臨床教學重點、講課方式、講課內(nèi)容、講課時間的安排等。此外，老師和學生的關(guān)注重點并不相同，如何提高老師講課和學生學習的積極性也是十分關(guān)鍵的問題。本文擬從老師和學生兩個角度，旨在探討中醫(yī)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中存在的問題，并試圖提出解決問題的方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年1月—2017年1月首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生98人，規(guī)培帶教老師111人。

1.2 信息采集

資料信息采集采用微信問卷星APP問卷進行調(diào)查，均為單項選擇（見表1），調(diào)查了6個問題，每個問題分為3個選項。共調(diào)查209人，其中老師111人，學生98人。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行，所有數(shù)據(jù)采用計數(shù)和百分比描述。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專業(yè)及文化程度情況

所有被調(diào)查人員中，老師組從事內(nèi)科專業(yè)的有65人（59%），外科專業(yè)（包括所有手術(shù)科室）30人（27%），其他專業(yè)人員16人（14%），學生組從事內(nèi)科專業(yè)的有65人（66%），外科專業(yè)（包括所有手術(shù)科室）19人（19%），其他專業(yè)人員 14人（15%），專業(yè)方面比較兩組具有可比性（χ2=1.801，P=0.406）。

所有被調(diào)查人員中，在專業(yè)文化程度方面，老師組學位為大學本科的22人 （20%），碩士者67人（60%），博士者22人（20%），而學生組中大學本科生20人（20%），碩士研究生71人（72%），博士研究生7（8%），老師組擁有博士學位者較學生組多，符合醫(yī)院臨床教學的實際情況。

2.2 老師組與學生組在中醫(yī)眼科優(yōu)化教學的調(diào)查（見表 1）

在講課方式方面，老師組51人（54%）和學生組為54人（65%）認為以科室小講課為主，老師組33（34%）和學生組21（25%）認為以教學查房為主，很少部分老師和學生建議以大課為主，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.430，P=0.300）。

在中醫(yī)眼科講課內(nèi)容上，54位（69%）老師和40位（60%）學生建議中西醫(yī)并重，其它建議中醫(yī)為主或西醫(yī)為主的只占到15%左右，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.650，P=0.440）。與我們綜合三甲中醫(yī)院的教學要求是一致的。

在講課重點上，58位（77%）老師和42位（66%）學生認為以輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的知識為主，建議以學生專業(yè)相關(guān)的知識為重點的老師只有17人（23%），學生只有22人 （34%），兩組差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=2.340，P=0.140）。調(diào)查結(jié)果符合我們中醫(yī)眼科規(guī)范化培訓的要求，使學生能夠在輪轉(zhuǎn)過程中掌握更多的醫(yī)學相關(guān)知識。

在教學時間安排方面，40位（44%）老師建議每周固定半天，32位（35%）老師建議隨時講，而不同的是，從學生的角度，36位（43%）學生建議每天固定1 h，33位（39%）學生建議每周固定半天，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.810，p＜0.001）。 調(diào)查結(jié)果表明老師更愿意固定較長的時間講課如教學查房或者隨時講（病例分析等）形式，而學生更愿意每天或每周有固定的時間學習，不管長短，這樣有助于系統(tǒng)學習知識。

在提高教師帶教主動性方面，60位（57%）老師建議增加教師績效，36位（34%）老師建議安排專門講課時間，學生的建議基本與老師一致，36位（40%）學生建議增加教師績效，39位（44%）學生建議安排專門講課時間。兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.900，P=0.050）。調(diào)查結(jié)果表明，老師更愿意自己的勞動得到相應的報酬從而提高帶教主動性，其次為安排專門的教學時間。而學生則認為需要安排專門的講課時間來提高積極性。

表1 中醫(yī)眼科教學優(yōu)化調(diào)查表及調(diào)查結(jié)果[人數(shù)(比例)]

在提高學生學習主動性方面，45位（50%）老師認為需要提高老師教學水平，27位（30%）老師建議安排學生專門學習時間，而不同的是，從學生的角度，42位（46%）學生希望安排專門學習時間，41位（45%）學生希望提高教學水平。兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.290，P=0.030）。調(diào)查結(jié)果表明老師希望通過提高教學水平增加學生學習主動性，而學生更愿意有專門的學習時間，這樣有助于系統(tǒng)學習知識。

3 討論

中醫(yī)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)旨在全面提高學生整體思維的能力，但如何提高學生的整體思維能力值得進一步研究。目前整體培訓采取“2+1”模式[2]，分兩個階段進行，第一階段，即前2年（24個月）學員進入中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿等科室輪訓，掌握相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的基本診療方法和臨床技能。第二階段，即第3年（9個月），在眼科進行輪訓，進一步提高中醫(yī)眼科疾病的診療能力[3]?？剖覂?nèi)部培訓，主要采用教學查房、醫(yī)院大講課、科室小講課、病例討論、臨床及模擬訓練及出站考試等形式。經(jīng)過我們調(diào)查，老師組51人（54%）和學生組為54人（65%）建議應以科室小講課為主，其次為教學查房。

中醫(yī)眼科教學中，中醫(yī)特色不突出成為目前面臨的問題。中醫(yī)眼科規(guī)培的模式仿照西醫(yī)設(shè)定[4]，學員大部分的規(guī)培時間安排在病房輪轉(zhuǎn)，但恰恰中醫(yī)院的病房并不是最能體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的場所。在某些醫(yī)院，中醫(yī)的辨證論治是西醫(yī)標準化治療基礎(chǔ)上的附加品。但中醫(yī)的教學與傳承有其獨特性，張伯禮院士提出“要遵循中醫(yī)人才成長的規(guī)律，培養(yǎng)符合中醫(yī)學特色的高水平應用型的中醫(yī)人才?！盵5-6]然而，現(xiàn)行的中醫(yī)規(guī)培中，中醫(yī)特色仍沒有得到很好的體現(xiàn)。在我們的調(diào)查結(jié)果中，建議中醫(yī)教學為主的只占到15%左右，54位（69%）老師和40位（60%）學生仍建議中西醫(yī)教學并重，可能與我們目前綜合三甲中醫(yī)院的定位有關(guān)，不能夠使中醫(yī)特色明顯突出。

中醫(yī)眼科的規(guī)培中，很難保證學生有專門的學習時間和專門的老師帶教。中醫(yī)規(guī)培要循古方，發(fā)揚師承教育，充分發(fā)揮師帶徒的優(yōu)勢[6]。學員進入培訓基地后。首先，應確定一位師承指導老師，通過跟師學習，對其學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗進行師承習得。這樣能夠保證學生有專門的學習時間，我們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老師和學生均希望有固定的教學時間，并且講授輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的知識，保證學生能夠系統(tǒng)全面的學習知識，在臨床與教學中互相印證，不斷提高綜合能力。其次，可通過強化門診教學來加強學員辨證論治能力的培養(yǎng)。個體化診療是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，而這種特色和優(yōu)勢集中體現(xiàn)在門診[6]。通過門診教學，學員既能接觸到更豐富的臨床病證，學習指導老師遣方用藥的技巧和規(guī)律，又可以在首診、復診等診療全過程的參與中了解不同疾病發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸的動態(tài)變化規(guī)律，在臨床實踐中不斷提升自己的中醫(yī)辨證論治能力。

目前我國醫(yī)療教學資源相對匱乏，某些中醫(yī)規(guī)培基地自身臨床業(yè)務較為繁重，加上對現(xiàn)行中醫(yī)規(guī)培的重要性缺乏直觀的認識，教學和學習的主動性問題越來越突出[7]。導致某些規(guī)培基地或科室把學員當作“廉價勞動力”。某些基地也沒有制定對科室或帶教老師的具體要求。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在提高教師帶教主動性方面，60位（57%）老師和36位（40%）學生建議增加教師績效，這樣使老師的教學勞動得到相應的報酬，使教師的帶教積極性不斷提高。在提高學生學習主動性方面，45位（50%）老師認為需要提高老師教學水平，42位（46%）學生希望安排專門學習時間。目前，部分中醫(yī)眼科規(guī)培基地教學水平良莠不齊，尤其不能保證有特色的中醫(yī)教學，因此選拔優(yōu)秀的中醫(yī)眼科教學人才勢在必行。