合理的血糖控制是老年病人圍術期麻醉管理的重要組成部分[1]。在手術過程中,由于麻醉因素、代謝應激、手術刺激等影響,病人胰島素分泌減少、胰島素抵抗、糖耐量受損,進而出現(xiàn)高血糖反應[2]。非心臟手術病人圍術期高血糖與增加的術后感染[3]、住院時間[4]、死亡率密切相關[5]。在神經外科、心胸外科手術中，圍術期的血糖變化已有較多報道[6-7],但在開腹手術中,對手術應激的高血糖反應報道較少,其不同階段的血糖變化規(guī)律尚不明確。因此,本試驗擬通過檢測老年開腹手術病人手術中不同時間點的血糖水平,來研究術中血糖變化的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會同意,病人及家屬均簽署知情同意書。選擇2016年5月至2017年5月?lián)衿谌橄滦虚_腹手術的老年胃腸腫瘤病人153例,男97例,女56例,年齡60～80歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準:(1)近期靜脈或口服糖皮質激素治療;(2)圍術期使用含糖液體如樂加,田力等;(3)嚴重高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、肝腎功能不全病史。根據術前有無糖尿病病史將病人分為非糖尿病組與糖尿病組,其中糖尿病組根據治療方式分為胰島素治療組與非胰島素治療組,非胰島素治療組又分為藥物治療亞組與飲食控制亞組。糖尿病的診斷標準為空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L或糖負荷后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L[1]。

1.2 麻醉方法 所有病人術前禁食、禁飲8 h,均無術前用藥。入室后開放上肢靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/(kg·h),麻醉誘導成功后行左側橈動脈穿刺并置管,行右頸內靜脈穿刺置管,麻醉常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導方案:咪達唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg。面罩輔助通氣5 min行氣管內插管,插管成功后連接呼吸機,呼吸機參數(shù)設置為:潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg,術中靜脈泵注丙泊酚:6～8 mg/(kg·h);瑞芬太尼:0.2～1.0μg/(kg·min);右美托咪定:0.2～0.4μg/(kg·h);苯磺酸順阿曲庫銨2μg/(kg·min),維持BIS值在40～60。在麻醉誘導過程中,當收縮壓(SBP)<90 mmHg或下降幅度超過基礎值的30%>60 s時,靜脈注射麻黃堿6 mg,當心率(HR)< 50次/min>60 s時,靜脈注射阿托品0.5 mg,當SBP超過基礎值的30%>60 s或者HR> 120次/min超過60 s時,靜脈注射丙泊酚20 mg或者芬太尼100μg。當血糖濃度超過11.1 mmol/L時,使用胰島素進行治療,0.1 U/(kg·h)泵注,并嚴密監(jiān)測血糖水平。

1.3 觀測指標 病人于誘導前(基礎值)、切皮后、手術1 h 、手術2 h 、手術3 h 、手術結束時分別抽取靜脈血檢測血糖濃度水平。

2 結果

2.1 一般情況比較 27例病人由于術中使用地塞米松等糖皮質激素以及樂加含糖液體從本試驗剔除,最終糖尿病組71例、非糖尿病組82例參與本試驗研究,糖尿病組與非糖尿病組術前基礎血糖分別為(7.3 ± 2.2)mmol/L和(5.4 ± 0.8)mmol/L(P<0.001)。2組病人分別有11例(18.3%)與5例(6.1%)術中需使用胰島素治療(P=0.024)。與非糖尿病組相比,糖尿病組ASA分級較高、年齡較大、體質量指數(shù)、出血量較高，術中最大血糖變化量較低(表1)。手術過程中均未觀察到病人出現(xiàn)嚴重低血糖現(xiàn)象(術中血糖濃度<2.2 mmol/L)。

表1 病人一般資料及手術信息比較

注：與糖尿病組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.2 術中最大血糖變化量與糖尿病狀態(tài)之間的關系 將是否有糖尿病、術中是否應用胰島素、ASA分級、體質量指數(shù)、年齡、出血量分別作為變量X1、X2、X3、X4、X5、X6,納入多元線性回歸分析,結果表明病人是否有糖尿病、術中是否應用胰島素與術中最大血糖變化量有相關性(P<0.01),見表2。糖尿病組與非糖尿病組術中最大血糖變化量的亞組分析結果顯示,在非糖尿病組中,術前空腹血糖<6.1 mmol/L病人術中最大血糖改變量高于術前空腹血糖>6.1 mmol/L的病人(P=0.031),見表3。糖尿病組中,術前胰島素治療組與非胰島素治療組術中最大血糖變化量差異無統(tǒng)計學意義(P=0.19),藥物控制亞組與飲食控制亞組間差異也無統(tǒng)計學意義(P=0.875)。

2.3 手術過程中高血糖反應隨時間的變化規(guī)律 在整個手術過程中,平均血糖濃度從術前到切皮后輕度增加(P=0.003),從切皮后到手術進行2 h血糖濃度明顯增加(P=0.001),此后保持較高且相對穩(wěn)定的水平直至手術結束(圖1),糖尿病組術中平均血糖水平明顯高于非糖尿病組(7.8±2.0 mmol/L比6.7±1.0 mmol/L,P<0.001)。

表2 術中最大血糖變化量的多元線性回歸分析

組別n最大血糖變化量P非糖尿病82 <6.1 mmol/L732.9±1.70.031 ≥6.1 mmol/L91.5±1.1糖尿病71 胰島素治療221.4±0.80.190 非胰島素治療491.9±1.6 藥物治療381.9±1.30.875 飲食控制111.9±2.6

圖1 開腹手術術中血糖濃度隨著時間的變化

3 討論

本研究中不論是否患有糖尿病,老年病人血糖濃度從術前基礎狀態(tài)到切皮后輕度增加,從切皮后到手術2 h明顯增加,然后保持一個較穩(wěn)定的水平直至手術結束;糖尿病組術中平均血糖水平高于非糖尿病組,但非糖尿病組術中最大血糖變化量明顯高于糖尿病組。

產生術中高血糖的原因包括手術應激導致兒茶酚胺類、糖皮質激素、促腎上腺皮質激素等一系列應激性激素的釋放[8-9],胰島素受體底物磷酸化而失去作用[10];其次,麻醉藥品如吸入性麻醉藥可以引起糖耐量受損和胰島素分泌降低[11-12],繼而引起術中血糖水平明顯升高;另外,一些危重病手術病人由于自身需要致糖異生作用加強而糖酵解受抑制,打破原有的糖代謝穩(wěn)態(tài)水平從而使血糖水平明顯增加[13]。

本研究中2組病人術中血糖值與基礎血糖值相比均有明顯的升高,其中非糖尿病組術中最大血糖變化量明顯高于糖尿病組。研究表明,與糖耐量正常的病人相比,糖尿病病人處于一種慢性應激狀態(tài),體內糖皮質激素等升糖激素處于高位水平,機體對應激可能處于一種慢性適應狀態(tài),遭遇手術打擊時,與非糖尿病病人相比，應激反應相對平緩,體內兒茶酚胺、糖皮質激素等上升幅度相對較小,對術中血糖調節(jié)功能減弱[14]。此外,與非糖尿病組相比,糖尿病組人群年齡更大,ASA分級更高。與年輕人群相比,老年人群應激能力下降[15],應激反應時糖皮質激素分泌水平降低,下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸反應活性減弱[16],這也可能成為其術中最大血糖變化量小的原因之一。

與非糖尿病組相比,糖尿病組術前基礎血糖更高(7.3 mmol/L比5.4 mmol/L),各時間點血糖均高于非糖尿病組,高血糖持續(xù)時間更長,術中更需要胰島素處理(18.3%比6.1%),提示臨床上對糖尿病病人進行圍術期管理時應密切監(jiān)測血糖水平,預防術中高血糖的發(fā)生。在開腹手術中,手術2 h血糖濃度達到最高水平,此后保持一個較高且相對穩(wěn)定的水平直至手術結束。一些研究認為麻醉誘導后2 h出現(xiàn)術中血糖峰值與誘導時給予的糖皮質激素有密切聯(lián)系[17-18],不過未充分考慮手術應激導致的高血糖這一潛在原因,而本研究中所有使用糖皮質激素的手術病人均未納入分析,因此不予考慮?；谝陨涎亲兓Ｊ?對待圍手術期高血糖反應,血糖的控制管理不僅依賴規(guī)范測量的血糖值,而且還要考慮術中不同階段的血糖變化規(guī)律。

當術中血糖濃度超過11.1 mmol/L時,立即給予胰島素處理,本研究中每組均有部分病人使用胰島素治療,試驗結果可能存在一定偏倚,未完全展現(xiàn)最終的峰值血糖變化。本研究尚存在不足之處,監(jiān)測血糖水平采用的是間斷測量方法,不如連續(xù)性檢測血糖更能精確反映血糖變化規(guī)律[19]。本研究屬于單中心研究,樣本量偏少,下一步需進行多中心、大樣本量的對照研究。

綜上所述,在整個手術過程中,老年病人血糖濃度增加主要從切皮到手術進行2 h,此后保持較高且相對穩(wěn)定的水平直至手術結束。糖尿病病人術前空腹基礎血糖濃度和術中各時間點的血糖濃度明顯高于非糖尿病病人,但非糖尿病病人術中最大血糖變化量明顯高于糖尿病病人,這可能與糖尿病病人對應激能力減弱有關。因此,術中血糖管理不僅要密切關注糖尿病病人的血糖變化,同樣要警惕非糖尿病病人發(fā)生術中高血糖的風險,同時要考慮手術不同階段的血糖變化規(guī)律,以達到滿意的圍術期血糖控制。