劉偉 趙寶輝 雷鳴 劉曉峰 李慶貴 馬曉勇

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折導(dǎo)致患者肩部嚴(yán)重受損，絕大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)受損情況嚴(yán)重。受損的原因主要是由于過大的外力撞擊在患者受到超出自身承受的沖擊時會出現(xiàn)粉碎性骨折以及軟組織被破壞的情況，臨床上對于該類骨折治療具有一定難度[1]。因此，對于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折如果治療不及時可能致患者終身殘疾[2]。為提高肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的治療效果，引用鎖定鋼板手術(shù)方法對該類患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2017年6月我院收治的90例肩關(guān)節(jié)炎脫位并肱骨近端骨折患者，分為研究組60例和對照組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為肩關(guān)節(jié)脫位；均為單側(cè)初次肩關(guān)節(jié)脫位；無既往外傷史[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者為陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位；多發(fā)損傷和其他影響患者日?；顒拥募膊。换加衅渌赡苡绊懺u分量估的疾病[4]。研究組男性32例，女性28例，年齡26～71歲，平均年齡(49.4±0.8)歲，鎖骨下脫位15例，盂下脫位19例，喙突下脫位21例合并單純性骨折5例，粉碎性骨折5例。其中16例患者是由于跌傷引起骨折，23例患者由于車禍引起骨折，10例患者是由于墜落引起骨折，11例患者是由于受打擊引起；對照組男性16例，女性14例，年齡24～72歲，平均年齡(47.5±0.8)歲，鎖骨下脫位5例，盂下脫位6例，喙突下脫位14例合并粉碎性骨折11例，單純性骨折5例。其中9例患者是由于跌傷引起骨折，15例患者由于車禍引起骨折，6例患者是由于墜落引起骨折。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究組采用鎖定鋼板手術(shù)方法進(jìn)行治療，患者處于仰臥體位，將軟物墊于肩部，行全身麻醉；完全顯露肩關(guān)節(jié)，注意保護(hù)患者頭靜脈。肩關(guān)節(jié)脫位的患者還要注意觀察關(guān)節(jié)盂是否空虛或內(nèi)部充滿淤血[5]。因肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂的前下方，若為粉碎性骨折近端，部分患者將會出現(xiàn)骨缺損或松質(zhì)骨塌陷的情況。因此要做好關(guān)節(jié)盂內(nèi)部的清理工作，重點清理軟組織和淤血。具體操作步驟如下：將肱骨頭復(fù)位至盂中，將骨折近端清理干凈后復(fù)位肩關(guān)節(jié)，當(dāng)看到大結(jié)節(jié)時即可判斷骨折復(fù)位成功。對于有骨缺損的患者，還需要加一步骨移植。肱骨頭近端通過鎖定鋼板固定，與此同時觀察關(guān)節(jié)囊，若發(fā)現(xiàn)有異物要及時清理干凈并加以修補。完成后患者可以對肩部進(jìn)行適當(dāng)活動，檢查鎖定鋼板的固定是否有效，最后閉合傷口[6]。對照組采用三葉草接骨板的手術(shù)方法進(jìn)行治療，在患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，順著三角肌開始向外拉，經(jīng)過胸大肌并且向外拉，最后經(jīng)過頭靜脈并將其向內(nèi)拉，暴露出一定空間可以使肱骨頭完全顯現(xiàn)出來，切開患者的關(guān)節(jié)囊，將克氏針固定好，實行骨折復(fù)位。根據(jù)患者肱骨頭的不同形狀選擇不同的三葉草接骨板，準(zhǔn)備完成后將其置入肱骨頭處，并用螺釘加以固定[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)[8]對患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，總分為100分，包括功能占30分、活動范圍占25分，疼痛占35分以及解剖位置占10分。總分90分以上判為優(yōu)，總分80～90分判定為良，總分70～79分判定為可以，總分在70分以下判定為差。同時對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后優(yōu)良率情況對比 研究組優(yōu)良狀況較對照組好，且術(shù)后情況差者僅4例，術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果對比 研究組術(shù)后出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間和住院時間優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率情況對比[n(×10-2)]Table 1 Comparison of postoperative excellent rate in the two groups

2.3 兩組治療后Neer評分比較 兩組采用不同手術(shù)方法治療后，Neer評分均有所提高，就活動范圍、疼痛評分來說，研究組高于對照組(P<0.05)；解剖部位和功能來看兩組患者評分差別不大(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后并發(fā)癥 研究組術(shù)后感染情況、傷口愈合遲鈍、螺釘松動和肱骨頭壞死例數(shù)少于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，見表4。

3 討論

目前我國對于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的治療大多采用手術(shù)切開復(fù)位方法，以鎖定鋼板為主流方向，肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(PHILOS)自鎖鋼板與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)應(yīng)用較多。未采用鎖定鋼板幫助治療，患者在接受治療的過程中花費時間較長，生活質(zhì)量下降，運動功能受到極大影響，早點結(jié)束治療是一大難題[9-10]。鎖定鋼板在治療過程中不會接觸骨面，也不會大面積對其他骨面造成影響，對于骨及骨膜血運有一定幫助[11]。鎖定鋼板還有固定作用，可以為血流的正常供運提供保障，可使患者的骨折更快更好的恢復(fù)。另外，鎖定鋼板在用于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折治療后，患者可以進(jìn)行一定程度的活動，不必?fù)?dān)心骨折愈合過程中制動導(dǎo)致的肌肉麻木僵硬[12]。對于部分關(guān)節(jié)囊損壞的患者，要進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修補，這關(guān)系到早期功能鍛煉的效果，若修補不及時、不完善，患者很有可能面臨再次脫位的風(fēng)險。對照組采用的三葉草接骨板的一大缺點就是患者骨面和接骨板的接觸面積較大，這會對導(dǎo)致骨折部位血流運輸受堵塞，對骨折愈合和復(fù)位影響效果惡劣，而且嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者肱骨頭缺血直至壞死，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況自然也較高。本研究結(jié)果提示我們鎖定鋼板在治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折較三葉草接骨板有更好的治療效果，為患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況提供保障。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果對比Table 2 Comparison of the results of the two groups

表3 兩組患者治療后Neer評分比較分)Table 3 Comparison of Neer scores in two groups after treatment

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of postoperative complications

本研究顯示，使用鎖定鋼板治療可以減少術(shù)中、術(shù)后的出血量，減少術(shù)中透視次數(shù)降低對患者的傷害。本研究組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，說明鎖定鋼板治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折術(shù)后優(yōu)良率更高，患者可以得到充分的術(shù)后恢復(fù)保障。鎖定鋼板不會像傳統(tǒng)鋼板那樣借助骨間摩擦力實現(xiàn)連接，僅憑借鋼板的交鎖結(jié)構(gòu)完成[13-14]。這樣使得鋼板與骨面存在的空間更大，患者骨不會受到鋼板重量影響，在一定程度上有助于血液流動，而且兩者無接觸可以促進(jìn)骨膜生長。鎖定鋼板與螺釘進(jìn)行固定時，更加穩(wěn)定來保障鋼板穩(wěn)定存在于軟組織內(nèi)，可減少對患者骨的摩擦。在使用鎖定鋼板治療時要注意以下幾點：①采用經(jīng)皮接骨板固定術(shù)治療，將切口置于遠(yuǎn)端減少手術(shù)中帶來的創(chuàng)傷，使骨折端血液運輸正常進(jìn)行。在三角肌胸大肌溝處進(jìn)行小切口，減少對肱二頭肌長頭腱摩擦，使關(guān)節(jié)囊充分包裹鋼板減少術(shù)后感染；②正確使用鎖定鋼板導(dǎo)向器，使接骨板和螺釘之間準(zhǔn)確對位；③年齡較大的患者可以采用雙皮質(zhì)固定方法增強固定強度；④手術(shù)中小心謹(jǐn)慎操作，以防對患者的腋神經(jīng)造成損傷；減少對近端組織剝離，形成僅容下鋼板大小的位置即可，保護(hù)肱骨頭近端血液供運，避免肱骨頭缺血壞死；⑤鎖定鋼板要置于大結(jié)節(jié)下方，與結(jié)節(jié)間溝后方外側(cè)相鄰，而且在螺釘固定肱骨頭時不要穿過關(guān)節(jié)面，否則對患者肩關(guān)節(jié)功能造成負(fù)面影響[15-21]。

4 結(jié)論

將鎖定鋼板用于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的治療，Neer評分更高，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果令人滿意。