潘昭勛 杜德凱 都本才 孫超 楊曉明 閔小軍

(解放軍第89醫(yī)院關(guān)節(jié)外二科， 山東 濰坊 261021)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是一種常見的肱骨近端骨折，其發(fā)生率約占肱骨近端骨折的20%[1-2]，部分伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位大于5mm的患者均需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[3], 而近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于活動(dòng)要求高的患者，手術(shù)指征還要進(jìn)一步放寬[4-5]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡下的縫合技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展和廣泛應(yīng)用，全關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折成為現(xiàn)實(shí)[6-7]。我們自2013年7月～2014年12月應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下縫合橋固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折20例，隨訪9～18個(gè)月，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 納入2013年7月～2014年12月，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者20例,其中男性13例，女性7例,年齡27～45歲,平均35.1歲，致傷原因:摔傷13例,車禍3例,重物砸傷4例。所有患者術(shù)前均有疼痛及外展、前屈、旋轉(zhuǎn)功能障礙，排除神經(jīng)損傷。術(shù)前經(jīng)X線及CT示肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位均超過(guò)5mm(圖1)，其中8例伴盂肱關(guān)節(jié)前脫位。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉方式選用全身麻醉加臂叢麻醉，體位采用沙灘椅位。術(shù)前標(biāo)記出骨性標(biāo)志并確定肩關(guān)節(jié)鏡穿刺點(diǎn)，術(shù)中維持患者收縮壓90～100mmHg，灌注液中加入鹽酸腎上腺素(濃度為1:106)，保證術(shù)中視野清晰。從肩關(guān)節(jié)后方常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，同時(shí)建立肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路、肩峰下外側(cè)入路，順序探查盂肱關(guān)節(jié)、盂唇、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、盂肱韌帶、肩胛下肌腱等結(jié)構(gòu)，然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，探查肩峰下表面、肩峰前后緣、三角肌下間隙，觀察肩袖、大結(jié)節(jié)骨折位置情況。

根據(jù)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中所見，首先處理合損傷：對(duì)其中6例合并Bankart損傷者，建立前下入口，分離松解撕裂的盂唇，骨銼磨削骨皮質(zhì)，使之新鮮化，植入錨釘修復(fù)損傷的盂唇，合并前方關(guān)節(jié)囊撕裂損傷者同時(shí)予以修復(fù)；2例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝脫位，切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭止點(diǎn)并固定于肱骨近端；2例合并SLAP損傷，建立前外上入路，2枚錨釘固定肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)的前后盂唇，收緊后固定；3例患者有游離的小骨折塊給予取出，避免形成游離體，影響關(guān)節(jié)功能；對(duì)于14例發(fā)現(xiàn)存在肩峰撞擊征象及明顯撞擊因素的患者(圖2)，給予肩峰下清理術(shù)或加以必要的肩峰成形術(shù)。

骨折復(fù)位縫合橋固定術(shù)：清理骨折斷端的肌纖維組織、滑膜組織及血腫血塊，抓鉗抓持骨折塊牽拉復(fù)位(圖3)，用1.5mm克氏針經(jīng)皮固定，經(jīng)肩峰下外側(cè)入路在大結(jié)節(jié)骨折端靠近肱骨頭擰入2枚Healix錨釘作為內(nèi)排錨釘(圖4)，每隔5mm將錨釘尾端的縫線從肩袖分出至肩峰下間隙，并打結(jié)固定，將內(nèi)排縫線交叉后穿入2枚Versaloc無(wú)結(jié)錨釘作為縫合橋外排，關(guān)節(jié)鏡下定位后將外排錨釘置入骨折端遠(yuǎn)端1cm的肱骨上，收緊縫線后將Versaloc鎖緊，拔出克氏針，探鉤探查骨折塊解剖復(fù)位、固定牢固(圖5)，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)骨折塊穩(wěn)定。

如患者伴有盂肱關(guān)節(jié)完全脫位予以手法復(fù)位，傷后15天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有軟組織攣縮，可用射頻適當(dāng)松解后試行復(fù)位；如骨折斷端過(guò)于陳舊，軟組織攣縮經(jīng)松解后仍無(wú)法復(fù)位，則須視情況將斷端足印區(qū)進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)移；如遇到骨折塊較大，可增加骨折端遠(yuǎn)側(cè)開口將骨折完全覆蓋后鎖緊。如肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴有部分肩袖撕裂，將骨折復(fù)位后，肩袖連同大結(jié)節(jié)骨折塊一同縫合，覆蓋固定于足印區(qū)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后拍片復(fù)查，予以外展前屈位固定3周(使用肩關(guān)節(jié)外展墊維持肩關(guān)節(jié)外展30°略前屈位)，術(shù)后1周開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)旋外旋外展鍛煉。3周后開始主動(dòng)ROM鍛煉,包括主動(dòng)鐘擺及圓錐運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周復(fù)查CT及X線，視骨折愈合情況，制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，逐步增大主動(dòng)活動(dòng)范圍至正常。

1.4 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后及復(fù)查時(shí)拍攝肩關(guān)節(jié)X線及CT評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及愈合情況。以ASES評(píng)分系統(tǒng)、SST評(píng)分系統(tǒng)和UCLA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。按UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效：34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 20例患者術(shù)后傷口均獲得一期愈合，無(wú)感染及其他并發(fā)癥，除1例患者因術(shù)后返回外地家中聯(lián)系方式更換而失訪外，其余19例患者獲9～18月(平均11.5個(gè)月)隨訪。至末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)CT三維重建檢查顯示：19例患者骨折處均獲得解剖復(fù)位，骨性愈合，見圖6。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果 至末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方面4例患者存在輕微外旋受限，2例患者外展活動(dòng)輕度受限。根據(jù)術(shù)后UCLA評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)13例，良6例，優(yōu)良率100%，患者滿意度高。通過(guò)比較術(shù)前與術(shù)后的ASES、ULCA、SST評(píng)分，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

圖1 術(shù)前CT三維重建可見大結(jié)節(jié)撕脫性骨折

Figure1PreoperativeCT3Dreconstructionshowedalargetuberosityavulsionfracture;

圖2 鏡下可見典型的肩峰撞擊綜合征象Figure 2 The typical syndrome of acromion impingement;

圖3鏡下發(fā)現(xiàn)游離骨塊，對(duì)骨折斷端新鮮化處理，恢復(fù)其解剖位置

Figure3Freebonemasswasfoundunderthemicroscope,andthefracturesitewastreatedwithfreshtreatmentandtheanatomicalpositionwasrestored

圖4 打入內(nèi)排錨釘Figure 4 Entering the inner row anchor pin

圖5 探鉤探查骨折塊解剖復(fù)位、固定牢固

Figure5Thefractureblocks,anatomicalreductionandfirmfixation;

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩袖肌群(岡上肌、岡下肌、小圓肌)的附著點(diǎn)，該部位的骨折通常伴隨肩袖損傷，且因受肩袖的牽拉，骨折塊常發(fā)生移位。目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療方法多為開放手術(shù)，如：螺釘、空心釘、鋼板內(nèi)固定，縫線縫合等[8-10]。而對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折片較薄、小或多塊、骨質(zhì)疏松等情況，依靠螺釘固定會(huì)導(dǎo)致固定不可靠或復(fù)位不全，在肩袖牽拉作用下將導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位失敗；鋼板內(nèi)固定采用“跨越”壓迫固定,會(huì)造成肩峰下間隙縮小，術(shù)后易造成肩峰撞擊征；王永[11]應(yīng)用多根縫線張力帶經(jīng)骨隧道固定方法治療大結(jié)節(jié)骨折,因縫線較細(xì)，術(shù)后功能鍛煉時(shí)可能出現(xiàn)縫線在骨隧道的磨擦斷裂致固定失敗。Kim等[12]在開放術(shù)式中使用雙排錨釘縫合橋固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，認(rèn)為縫合橋技術(shù)的有效范圍可覆蓋全部的損傷區(qū)域，術(shù)后骨折塊穩(wěn)定性好。但開放手術(shù)對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷較大，術(shù)中難以探查肩峰下間隙、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，容易發(fā)生漏診漏治。隨后有學(xué)者嘗試使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，均取得了良好的臨床療效[13-17]。最近多位學(xué)者使用不同錨釘固定大結(jié)節(jié)的生物力學(xué)研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)[18-21]。

圖6 術(shù)后CT 三維重建可見大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位

Figure6ThreedimensionalreconstructionofCTrevealedalargenodulewithanatomicreduction

Table1ComparisonofASES,ULCA,andSSTscoresbetweenpreoperativeandpostoperative

評(píng)分量表ASES評(píng)分UCLA評(píng)分SST評(píng)分術(shù)前46.8±3.5315.3±2.454.1±0.97術(shù)后91.2±2.4433.1±1.489.0±0.65t-51.108-26.519-21.466P<0.05<0.05<0.05

近來(lái)，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在治療肩關(guān)節(jié)脫位及肩袖損傷等疾病中的廣泛應(yīng)用，肩關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折及其合并損傷進(jìn)行明確的診斷和處理。本研究采用全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折,因關(guān)節(jié)鏡直視和放大作用，所有骨折塊能得到良好的解剖復(fù)位[22]，內(nèi)排采用的錨釘為4.5mm復(fù)合螺紋縫線骨錨釘(Healix)，該錨釘同時(shí)具有皮質(zhì)骨松質(zhì)骨固定功能，可獲得極大的把持力，不易被拔出，術(shù)中錨釘穿過(guò)肩袖，植入肱骨頭內(nèi)，能最大限度的減小因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致錨釘松動(dòng)或拔出的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)排錨釘縫合后縫線交叉固定復(fù)位的大結(jié)節(jié)骨折塊，在外排采用Versaloc無(wú)結(jié)錨釘固定，收緊錨釘縫線，將骨折塊同肩袖固定在縫合橋下，使骨折斷端緊密接觸，增加骨折復(fù)位的穩(wěn)定性，增大接觸面積，促進(jìn)骨折愈合，而且肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小,軟組織剝離少,軟組織創(chuàng)傷小。本研究中所有患者均于術(shù)后1周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，經(jīng)過(guò)最長(zhǎng)18個(gè)月隨訪，肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，未出現(xiàn)骨折塊移位、固定失敗等問題。

我們認(rèn)為在治療時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①錨釘固定的縱軸方向與縫合橋牽拉方向的角度在90°時(shí)最為穩(wěn)定；因此，固定時(shí)錨釘進(jìn)釘方向與肱骨軸線方向接近90°，否則易導(dǎo)致錨釘拔出。②外排錨釘固定時(shí)要定位準(zhǔn)確，如偏移造成覆蓋骨折區(qū)受力不均。③預(yù)防腋神經(jīng)損傷。④縫合橋固定術(shù)具有一定的局限性，在固定較厚較大的骨折塊時(shí)穩(wěn)定下降，術(shù)后骨折可能移位；因此，在應(yīng)用的時(shí)候要選擇合適的適應(yīng)證。

4 結(jié)論

肩關(guān)節(jié)鏡下縫合橋固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有復(fù)位準(zhǔn)確、覆蓋性好、固定牢固、創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)鍛煉早，功能恢復(fù)好。同時(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行全面探查，一期治療合并損傷，有效降低漏診率,是一種手術(shù)簡(jiǎn)捷、療效優(yōu)良的臨床治療方法。