單兆亞 劉海云 趙一凡 趙小娟

(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院第二手術室, 陜西 咸陽 752000)

全膝關節(jié)置換術是對終末期膝關節(jié)病變唯一的治療方法[1-2]。終末期膝關節(jié)病變進行全膝關節(jié)置換有助于改善患者關節(jié)功能促進患者康復，改善患者生活質量；同時，采用適當?shù)穆樽矸绞竭M行合理的鎮(zhèn)痛有助于降低手術中的應激反應，促進患者康復[3]。氧化應激反應程度是評價患者手術應激反應程度的重要臨床指標，血清中氧自由基可對機體造成氧化應激損傷，降低氧化應激反應程度，有助于降低手術創(chuàng)傷[4]。本研究對比分析80例全膝關節(jié)置換術患者的臨床資料，探討不同麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果及對患者應激反應的影響，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2015年3月～2016年3月在我院骨科住院的全膝關節(jié)置換術患者80例，按麻醉方式不同分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男性22例，女性18例，BMI指數(shù)(23.2±1.9)kg/m2；對照組男性21例，女性19例，BMI指數(shù)(23.3±1.9)kg/m2。所有患者均行膝關節(jié)MRI證實前后交叉韌帶結構和功能正常完整；兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、關節(jié)功能對比無差異。本研究中全膝關節(jié)置換術均符合中華醫(yī)學會指定的相關指南。納入標準：①有行全膝關節(jié)置換術的手術指征。②所有患者知情同意本研究，并能完成隨訪。③依從性好，年齡>18歲。排除標準：①合并慢性臟器疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病等可能影響研究結果的患者。②合并妊娠、哺乳或認知功能障礙不能配合研究。③合并骨折或其他關節(jié)功能障礙的患者。④合并其他損傷影響手術操作的患者。所有患者知情同意本研究，研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者進入手術室后均行心電監(jiān)護，建立靜脈通路，常規(guī)檢測血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)以及心電圖。對照組麻醉誘導如下：咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、順式阿曲庫銨0.8mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg靜脈推注，七氟醚吸入；氣管插管后按照下列方案進行麻醉維持：丙泊酚4～6mg/(kg·h)微泵注入、維持BIS 40～60，必要時追加順式阿曲庫和芬太尼。觀察組患者采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯麻醉：神經(jīng)刺激儀定位下行后路單側腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激針以45°角度向頭側緩慢進針，當電流減小0.3～0.4mA可觀察到較弱的股四頭肌收縮機髕骨跳動時，注入0.5%羅派卡因。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛效果評估：手術后6、12、24、48 h，采用觸覺測量套件Von Frey Kit對手術切口周圍2cm皮膚的機械痛閾值進行測定。將觸覺測量工具的纖維尖端垂直接觸皮膚，強度從0.4g開始逐漸增加，保證纖維尖端彎曲且持續(xù)2s，記錄能夠使患者出現(xiàn)刺痛感的纖維所對應的強度值(Xf)即最后測量的強度值，按照下列公式計算機械痛閾值：機械痛閾值=Xf×最大似然估計值×強度間距。②氧自由基水平:取患者循環(huán)靜脈血2ml，離心取上清后檢測采用MAGLUMI 1000全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測應激相關因子水平(MDA、AOPP)，谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)含量。試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。③不良反應評估：評估患者麻醉期間可能出現(xiàn)的不良反應，包括：尿潴留、惡心、嘔吐、低氧血癥等發(fā)生。④關節(jié)功能：采用Lysholm評分對兩組患者的髖關節(jié)功能恢復情況進行評價，得分越高、髖關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1 兩組機械痛閾值比較 兩組術前機械痛閾值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后6、12、24、48 h時機械痛閾值均較術前升高(P<0.05)；觀察組術后各時間點機械痛閾值均較對照組升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后機械痛閾值比較Table 1 Comparison of mechanical pain thresholds between the two groups before and after operation

2.2 兩組氧化應激水平的比較 治療前兩組氧化應激物MDA、AOPP和抗氧化物GSH-PX、SOD對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組MDA、AOPP低于對照組(P<0.05)；GSH-PX、SOD高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 觀察組患者術后各種不良反應包括尿潴留、惡心、嘔吐、低氧血癥均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組術后關節(jié)功能的比較 兩組治療前膝關節(jié)Lysholm評分對比無明顯差異(P>0.05)；治療4個月后觀察組Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者的臨床情況比較Table 2 Comparison of clinical situation between the two groups

注：與治療前對比，①P<0.05；與對照組相比，②P<0.05

表3 兩組患者術后不良[n(×10-2)]Table 3 Postoperative adverse events in the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

表4 兩組患者的Lysholm評分比較Table 4 Comparison of Lysholm scores between the two groups

注：與治療前相比,①P<0.05；與對照組相比,②P<0.05

3 討論

隨著人口老齡化的不斷進展，膝關節(jié)退行性病變發(fā)病率不斷上升，其導致的膝關節(jié)功能障礙嚴重影響患者生存質量[5-6]。導致膝關節(jié)功能障礙的原因有很多：包括類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等；終末期膝關節(jié)病變只能通過膝關節(jié)置換術進行治療[7]。積極采用全膝關節(jié)置換術進能改善患者關節(jié)功能，促進患者生活質量的改善[8]。全膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷大，對機體造成較為嚴重的打擊，合理的麻醉方式有助于降低術后患者疼痛，降低手術給患者帶來的創(chuàng)傷。

既往對于全膝關節(jié)置換術多采用全麻，其強有力的鎮(zhèn)痛作用有助于降低患者術中疼痛及降低術后創(chuàng)傷反應，但是麻醉本身對機體也是一種創(chuàng)傷，可能導致患者手術應激反應增加[9]。神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域麻醉，采用局麻藥進行麻醉，神經(jīng)阻滯可能有助于進行局部鎮(zhèn)痛，可能有鎮(zhèn)痛不充分的風險[10-13]。本研究對比分析不同患者鎮(zhèn)痛效果結果發(fā)現(xiàn)，采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯的患者兩組患者術后痛閾對比無差異，可見采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯可以達到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中采用神經(jīng)刺激儀定位下進行神經(jīng)阻滯的患者并未出現(xiàn)任何不良反應，采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯安全性確切，而且神經(jīng)刺激儀定位組患者感覺良好，滿意度較高。

氧化應激損傷是術后和麻醉創(chuàng)傷過程中的重要病理生理機制，手術和麻醉可能導致患者氧化應激損傷。SOD和GSH-PX是機體重要的抗氧化物質，氧化應激反應是體內SOD和GSH-PX被消耗，可發(fā)生嚴重紊亂，能及時準確地反應機體的氧化損傷程度[14]。MDA和AOPP是反應氧化應激程度的重要產物，氧化應激程度越高[15-17]。本研究對比兩種麻醉方式對患者氧化應激反應的影響，結果發(fā)現(xiàn)觀察組采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯的患者SOD和GSH-PX明顯更高，而MDA和AOPP明顯下降，這提示神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯有助于降低患者氧化應激損傷。

麻醉的不良反應包括術后尿潴留、低氧血癥、胃腸道反應等，評價麻醉效果的同時需要警惕麻醉帶來的不良反應。神經(jīng)刺激儀下麻醉用藥劑量小，副作用相對較小[18-20]。我們對比兩組麻醉不良反應發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯進行麻醉的患者術后尿潴留、惡心、嘔吐的發(fā)生比例明顯低于全麻患者，兩組患者均無低氧血癥的發(fā)生?？梢娚窠?jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯有助于減少麻醉不良反應，降低術后創(chuàng)傷反應程度。進一步對比兩組術后關節(jié)功能結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后4個月Lysholm評分明顯優(yōu)于對照組患者，這可能是患者氧化應激反應損傷降低后患者可以早期進行關節(jié)活動，促進患者病情康復。

4 結論

全膝關節(jié)置換手術采用神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯麻醉，有助于改善患者術后應激狀態(tài)，增強鎮(zhèn)痛效果，降低炎癥反應，促進患者術后關節(jié)功能的康復，可在臨床推廣運用。