朱冬梅 李艷 劉學(xué)彬楊 姣陳華平 郭志偉

(南充市中心醫(yī)院1.超聲科；2.影像科，四川 南充 637000)

盆膈裂孔也叫泌尿生殖裂孔，中間有直腸、陰道及尿道通過，屬于女性盆底薄弱區(qū)域；盆膈裂孔的平面與人體縱軸相互垂直。因此，我們可以將盆膈裂孔的橫斷面作為盆底支持結(jié)構(gòu)觀察的理想平面。會(huì)陰三維超聲技術(shù)是婦產(chǎn)超聲診斷的常用技術(shù)之一[1-3]，盆底功能超聲檢查以其結(jié)果準(zhǔn)確的特征，為婦科疾病的診斷，盡早治療和干預(yù)提供聲像依據(jù)[4-5]。盆底三維超聲在盆膈裂孔檢查中已取得了較好的應(yīng)用效果[6-8]。本研究選取68例體重指數(shù)正常的健康初產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，應(yīng)用盆底三維超聲觀察了不同分娩方式對(duì)盆膈裂孔的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2015年8月～2016年8月接收的健康初產(chǎn)產(chǎn)婦共68例，所有產(chǎn)婦均符合以下條件：①初次分娩；②單胎妊娠；③產(chǎn)后配合檢查；④體重指數(shù)正常；⑤排除既往有其他原因引起的盆底功能障礙性疾病。所有產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本組實(shí)驗(yàn)知情并簽署知情同意書；排除產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥者；有既往盆腔疾病者。觀察組均經(jīng)陰道分娩(n=34)，對(duì)照組均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩(n=34)，兩組平均年齡，身高、體重等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 General information of control group and observation group

1.2 方法 選用GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀RAB 5-9-D實(shí)時(shí)三維腔內(nèi)探頭，頻率為5～9MHz。檢查前，在超聲醫(yī)師的幫助下，取產(chǎn)婦截石臥位，同時(shí)給產(chǎn)婦簡(jiǎn)單講解超聲檢查的方法及可能帶來的不適感，以便產(chǎn)婦配合檢查順利完成。隨后將探頭放置于陰道漏與會(huì)陰部尿道外口之間，二維成像后，在靜息狀態(tài)下測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣水平線的距離。接下來啟動(dòng)三維成像系統(tǒng)觀察盆膈裂孔，當(dāng)顯示出橫切面、冠狀軸及盆底縱軸三個(gè)平面圖像后，進(jìn)一步微調(diào)使盆膈裂孔標(biāo)準(zhǔn)切面能夠清晰顯示出來，靜息狀態(tài)下需對(duì)盆膈裂孔左右與前后徑、BND、周長(zhǎng)、面積進(jìn)行測(cè)量，并記錄好對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)[9]。再對(duì)兩組在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)時(shí)觀察到膀胱頸、膀胱后壁及尿道皆移位至背尾側(cè)，以便能夠測(cè)量到膀胱頸移動(dòng)度，同樣的方法獲取三維容積圖，Valsalva動(dòng)作狀態(tài)時(shí)對(duì)盆膈裂孔左右經(jīng)前后徑、周長(zhǎng)、面積指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。檢查后的聲像圖均由從事本專業(yè)3年以上的同一組超聲醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，采取協(xié)商或詢問其他專業(yè)醫(yī)師的方式進(jìn)行意見統(tǒng)一，對(duì)不清晰或者不標(biāo)準(zhǔn)的影像資料予以排除，保證檢查結(jié)果的一致性、準(zhǔn)確性和有效性[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有初產(chǎn)產(chǎn)婦兩種狀態(tài)下的盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、周長(zhǎng)及BND進(jìn)行觀察，在Valsalva狀態(tài)和靜息狀態(tài)下分別記錄各組數(shù)據(jù)，對(duì)比不同分娩方式對(duì)盆膈裂孔的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底檢查數(shù)據(jù)比較 靜息狀態(tài)下盆膈裂孔支持組織功能比較，觀察組盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、周長(zhǎng)、BND與對(duì)照組對(duì)相比無顯著差異(P>0.05)。Valsalva狀態(tài)下，觀察組盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、周長(zhǎng)、BND與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組及觀察組盆底檢查數(shù)據(jù)對(duì)比Form2 Pelvic floor measurement of control group and observation group

注：與靜息狀態(tài)對(duì)比，①P>0.05；與Valsalva狀態(tài)對(duì)比，②P<0.05

2.2 兩組分別在靜息與Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔三維重建結(jié)果 對(duì)照組在靜息狀態(tài)下與Valsalva狀態(tài)下三維成像見圖1。觀察組在靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)的盆膈裂孔三維成像見圖2。

3 討論

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)妊娠及分娩方式對(duì)肛提肌裂孔形態(tài)及肛提肌功能的損傷與女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。因此，觀察盆膈裂孔結(jié)構(gòu)與功能完整性對(duì)維持盆底支持功能具有非常重要的意義，尤其是盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁，非常有利于此類疾病的盡早治療和干預(yù)[11-12]。盆底三維超聲屬于超聲影像技術(shù)發(fā)展的新型產(chǎn)物之一，在診斷檢查過程中，既能獲得比較清晰的盆底橫斷面圖像，完整顯示出產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)，又能進(jìn)一步測(cè)量盆膈裂孔的左右徑、前后徑、面積、周長(zhǎng)及肛提肌厚度等指標(biāo)，這些量化參數(shù)為保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性提供了重要依據(jù)。經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查實(shí)時(shí)重建與圖像后期處理功能，可獲得比較完整和準(zhǔn)確的盆膈裂孔橫斷面聲像圖，對(duì)進(jìn)一步了解初產(chǎn)婦不同分娩方式后盆底恢復(fù)、盆底臟器受損、肌肉組織損傷的情況等，為盡早準(zhǔn)確診斷盆底疾病提供重要價(jià)值[13-14]。

圖1對(duì)照組盆膈裂孔三維成像
Figure1Three-dimensionalultrasoundofthepelvicfloorofcontrolgroup(A:Restingstate;B:Valsalvastate)
注：A.靜息狀態(tài)；B.Valsalva狀態(tài)

圖2 觀察組盆膈裂孔三維成像Figure 2 Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor of observation group(A: Resting state; B: Valsalva state)注：A.靜息狀態(tài)；B.Valsalva狀態(tài)

本文結(jié)果顯示，Valsalva狀態(tài)下觀察組產(chǎn)婦盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、周長(zhǎng)、BND與對(duì)照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而靜息狀態(tài)下兩組盆膈裂孔支持組織功能比較無顯著差異(P>0.05)。從數(shù)據(jù)對(duì)比中我們分析得知：健康初產(chǎn)婦分娩過程中，由于產(chǎn)婦用力過度，經(jīng)陰道分娩胎兒產(chǎn)出過程中容易導(dǎo)致筋膜、盆底肌肉及軟產(chǎn)道出現(xiàn)擴(kuò)張或者牽拉現(xiàn)象，從而引起不同程度盆膈裂孔損傷發(fā)生，表現(xiàn)出盆底神經(jīng)受損、盆底肌肉的撕裂等[15-16]。特別是部分產(chǎn)婦產(chǎn)程比較長(zhǎng)時(shí)，分娩過程中由于頭部擠壓時(shí)間過長(zhǎng)，使得盆底肌肉神經(jīng)受損的程度相對(duì)更嚴(yán)重一些。這些都有可能導(dǎo)致盆腔器官的支持組織變得越來越薄弱，盆底肌肉及筋膜順應(yīng)性呈下降趨勢(shì)，盆膈裂孔出現(xiàn)擴(kuò)大現(xiàn)象，甚至引發(fā)膀胱頸位置發(fā)生移動(dòng)。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道相似。對(duì)照組初產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩胎兒，雖未直接經(jīng)軟產(chǎn)道分娩，但整個(gè)孕期子宮隨著時(shí)間逐漸增大，胎兒及附屬物的重力作用等因素也會(huì)造成盆底支持系統(tǒng)變的薄弱。研究結(jié)果表明剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦在做Valsalva動(dòng)作時(shí)，盆膈裂孔也會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常增大，但相比經(jīng)陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)損傷較輕，相對(duì)具有一定程度的保護(hù)[19-20]，很少出現(xiàn)肛提肌及盆膈裂損傷。

4 結(jié)論

盆底三維超聲檢測(cè)具有方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、操作方便、性價(jià)比高、產(chǎn)婦易于接受，對(duì)盆膈裂孔檢查的準(zhǔn)確、直觀、清晰等特點(diǎn)，可對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的診斷及產(chǎn)后盆底康復(fù)治療效果的評(píng)估提供重要的影像學(xué)依據(jù)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。