史永平 許瀏?

膽囊癌是一種預(yù)后較差的惡性腫瘤，由于膽囊所處解剖位置的特殊及早期缺乏特異性癥狀和體征［1］，雖手術(shù)切除是唯一的治療方法，但效果常不理想，因此分析膽囊癌患者臨床病理因素與預(yù)后關(guān)系顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對2010年1月至2013年1月本院肝膽外科行手術(shù)切除的膽囊癌76例的病例資料進(jìn)行回顧性分析。均為在術(shù)前影像學(xué)的基礎(chǔ)上篩選可以實(shí)施肝切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。排除遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移無法行根治性切除患者。男26例，女50例；年齡34～83歲，平均年齡59歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.6；以中上腹部不適、食欲減退、體重下降、黃疸為主要臨床表現(xiàn)患者為60例（78.9%）；2例（2.6%）分別有乙肝、丙肝史，49例（64.5%）有膽囊結(jié)石，4例（5.3%）有膽囊息肉，15例（19.7%）為意外膽囊癌（術(shù)中或術(shù)后病理診斷為膽囊癌）。

1.2 治療方法 膽囊癌根治性切除：包括膽囊癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)，本組行根治切除手術(shù)58例。需完整切除膽囊、肝門區(qū)及肝十二指韌帶骨骼化清掃（包括膽總管區(qū)域淋巴結(jié)清掃），楔形切除膽囊床＞2cm肝組織；其中4例實(shí)施了擴(kuò)大根治術(shù)（在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，加行右半肝或擴(kuò)大右半肝切除、胰十二指腸切除或右半結(jié)腸切除），1例聯(lián)合尾狀葉切除，1例行肝動(dòng)脈切除。40例患者聯(lián)合其它器官切除，其中膽管切除32例，胰十二指腸切除術(shù)1例，十二指腸切除1例，結(jié)腸節(jié)段切除1例和部分胃切除5例。常規(guī)清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。23例患者接受輔助治療：11例實(shí)施了術(shù)中及術(shù)后化療，9例實(shí)施了術(shù)后放療，3例實(shí)施了化療和放療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件。單因素采用Kaplan-Meier法計(jì)算累積生存率，Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間生存率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型采用Cox Regression方法進(jìn)行多因素分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 76例患者的生存情況 1例因多臟器功能衰竭術(shù)后19d死亡。76例患者的平均生存時(shí)間為1.0～88 個(gè)月，平均14.0個(gè)月。1、3、5年累積生存率分別為56.6%、32.7%和23.8%（見圖 1）。

圖1 術(shù)后76例膽囊癌患者的生存曲線

2.2 單變量分析 單因素生存分析結(jié)果顯示根治性切除、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤在膽囊中位置、術(shù)中失血、組織學(xué)分化程度、術(shù)前黃疸是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，見表1。

表 1 76例膽囊癌單因素分析結(jié)果

2.3 多變量分析 多因數(shù)分析結(jié)果表明，根治性切除、腫瘤在膽囊中所處位置是影響膽囊癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 膽囊癌生存率多因數(shù)分析結(jié)果

3 討論

膽囊癌患者絕大多數(shù)在早期無特異性表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)右上腹疼痛、包塊、黃疸和進(jìn)行性消瘦時(shí)，多已是膽囊癌的晚期［1-2］。本組資料中，作者發(fā)現(xiàn)有21.1%的患者無癥狀，78.9%有腹部不適、腹痛、腹部腫塊或在診斷時(shí)出現(xiàn)了黃疸。由于膽囊癌惡性程度高，盡管目前在早期診斷和治療方面有所改善，但膽囊癌的預(yù)后依然較差，本組患者的平均生存時(shí)間僅為14個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道采用多因素分析來確定影響膽囊癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見的侵襲途徑，與患者預(yù)后關(guān)系密切。多因素結(jié)果顯示，腫瘤位于膽囊頸部是影響膽囊癌預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-4］。膽囊頸部是一個(gè)較為復(fù)雜的解剖學(xué)部位，由于易侵犯鄰近膽管、門靜脈、肝、十二指腸和結(jié)腸組織，早期診斷、外科手術(shù)切除和放射治療均顯得困難［5］。由于解剖位置的特殊，膽囊頸部腫瘤顯著增加了手術(shù)的難度，降低了根治性切除的機(jī)會(huì)。

大多數(shù)研究結(jié)果顯示，一旦患者術(shù)前出現(xiàn)黃疸，則提示膽囊癌患者已處于晚期，預(yù)后差［6-7］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前黃疸患者術(shù)后住院時(shí)間均較長，術(shù)后5年生存率均較非黃疸患者低（分別為7.4%和34%），但在多因素分析中，術(shù)前黃疸并不是造成預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)相關(guān)報(bào)道，有阻塞性黃疸的晚期膽囊癌預(yù)后相對較差，對于此類患者是否實(shí)行徹底外科根治手術(shù)目前尚存在爭議，Midorikawa Y等［8］提出：腫瘤血栓所引起的阻塞性黃疸并不完全與膽囊癌的分期相關(guān)，因此，應(yīng)進(jìn)行徹底的根治性手術(shù)治療。

作者認(rèn)為，對術(shù)前有黃疸，腫瘤位于膽囊頸部，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，膽管侵犯，術(shù)中失血較多，未行根治性手術(shù)等高危因素患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后綜合性治療，縮短術(shù)后隨訪間期，延長隨訪期。