孫一峰 姜亞奇 徐衛(wèi)星 楊月明

殘胃癌作為臨床常見病，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)行胃大部切除術(shù)后患者為多發(fā)群體，其臨床癥狀與一般胃癌相似，表現(xiàn)為上腹部無規(guī)律疼痛、貧血、食欲減退、飽脹不適、上消化道出血等癥狀，目前其發(fā)生機制尚未完全清晰，可能與術(shù)后堿性十二指腸液反流、胃內(nèi)環(huán)境改變相關(guān)?，F(xiàn)階段，擴大根治性切除術(shù)或根治性切除術(shù)是治療殘胃癌的常規(guī)方法，雖可獲取一定療效，但有報道稱若腹腔粘連、癌性粘連嚴重并浸潤周圍組織器官，傳統(tǒng)入路手術(shù)操作十分困難，與中間入路原則違背，不符合無瘤、無菌技術(shù)原則，一定程度上會引起術(shù)中殘胃癌細胞自血液或淋巴回流遠處播散，導致術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移［1］。另有報道稱中間入路近端殘胃癌切除術(shù)能有效規(guī)避傳統(tǒng)路徑的不足，符合無菌、無瘤技術(shù)原則，操作簡便，但關(guān)于其術(shù)后癌胚抗原（CEA）的表達及遠期生存期的相關(guān)報道較少［2］?；诖耍疚闹饕钊胩骄恐虚g入路近端殘胃癌切除術(shù)后CEA的表達及遠期生存期，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2013年1月至2016年1月于本院收治的84例近端殘胃癌患者為觀察對象，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組中男31例，女11例，平均年齡（45.31±3.09）歲；對照組中男29例，女13例，平均年齡（45.97±2.67）歲。對照組采用傳統(tǒng)路徑行近端殘胃癌切除術(shù)，觀察組實施中間入路近端殘胃癌切除術(shù)。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《食管癌和胃癌治療指南》［3］中相關(guān)診斷標準，均經(jīng)腫瘤標志物及肝功能、胃鏡、鋇餐等檢查確診為殘胃癌。（2）遠端胃次全切除病因為良性病變，在術(shù)后＞5年。（3）年齡≥25歲。（4）對本研究知情且簽署同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、肺、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神疾患。（2）無法耐受殘胃癌切除術(shù)。（3）遠端殘胃癌。（4）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：實施中間入路近端殘胃癌切除術(shù)：由同一組外科醫(yī)生完成所有手術(shù)，所有患者均行氣管插管全身麻醉，取平臥位，手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。緊貼左肝葉臟面，將殘余肝胃韌帶切斷，充分顯露小網(wǎng)膜囊，行胃左動、靜脈根部、伴行淋巴管縫扎處理。行殘胃癌根治術(shù)，保留胰體尾、脾臟，于胰體上緣將脾動脈阻斷，并靠近脾門胰腺上緣將脾靜脈阻斷，對殘胃空腸吻合口空腸襻系膜動、靜脈、伴行淋巴管進行縫扎，觀察殘胃供血、回流。聯(lián)合左肝葉、橫結(jié)腸或左肝外側(cè)葉切除，將橫結(jié)腸動、靜脈、伴行淋巴管斷離，控制左肝門，對左肝靜脈進行縫扎。待食管腹腔段腹膜切開后游離食管腹腔段，距離食管腹腔段腫瘤上緣≥3cm處，將食管及兩側(cè)迷走神經(jīng)離斷。待進入腹膜后間隙，向前拉食管遠斷端、殘胃，于腹主動脈平面對近端殘胃癌腹膜后淋巴結(jié)、脂肪組織進行清掃，包括第1～13組淋巴結(jié)。接受BillrothⅠ式消化道重建者，需清除第17組淋巴結(jié)，并將胃十二指腸吻合切除；接受BillrothⅡ式消化道重建者，先將距吻合口約＞10cm的空腸及其相應(yīng)系膜淋巴結(jié)切除。若腫瘤處于浸潤食管下端或殘胃賁門，清掃范圍同賁門癌根治術(shù)一致，切除近端殘胃及相關(guān)脂肪淋巴組織，并將受累臟器整塊切除，行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，予以消化道重建。（2）對照組：采用傳統(tǒng)路徑行近端殘胃癌切除術(shù)：術(shù)前準備同觀察組一致，自下而上游離影響手術(shù)操作術(shù)野粘連，將近端殘胃空腸吻合口輸入、殘胃、輸出襻、受累臟器、腹膜后淋巴結(jié)脂肪組織切除，清掃范圍、內(nèi)容同觀察組一致。

1.3 觀察指標 （1）門靜脈血CEA-mRNA陽性表達：分別于患者進腹、淋巴結(jié)清掃結(jié)束、殘胃切除時采集門靜脈血2ml，提取細胞總RNA，經(jīng)反轉(zhuǎn)錄合成cDNA。應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）行血CEA-mRNA表達測定，對比兩組患者進腹時、淋巴結(jié)清掃結(jié)束時、全胃切除術(shù)時門靜脈血CEA-mRNA陽性率。（2）臨床指標觀察：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、胃腸恢復(fù)時間、開始進食時間、下床活動時間，并對比根治性切除率及術(shù)后感染率。（3）隨訪分析：術(shù)后通過電話或門診復(fù)查等方式對患者持續(xù)隨訪，所有患者均隨訪3年，觀察術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率及遠期生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間對比行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間對比行t值檢驗，生存時間的對比采用kaplan-Meier法檢驗，p＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組門靜脈血CEA -mRNA陽性率比較 見表1。

表1 兩組門靜脈血CEA- mRNA陽性率比較［n（%）］

2.2 兩組臨床指標比較 見表2。

表2 兩組臨床指標比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率比較 觀察組患者進腹、清掃淋巴結(jié)結(jié)束、殘胃切除時門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者9例，術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率為88.89%（8/9），而對照組門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者20例，術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率為100.00%，兩組門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.129）。觀察組門靜脈血CEA-mRNA陰性患者33例，術(shù)后1～3年僅31例獲得隨訪，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率達25.81%（8/31），而對照組門靜脈血CEA-mRNA陰性患者22例，術(shù)后1～3年均獲得有效隨訪，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率達54.55%（12/22），兩組門靜脈血中CEA-mRNA陰性患者術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。

2.4 兩組術(shù)后1～3年遠期生存率比較 隨訪期間，觀察組失訪2例，死亡12例，生存率為71.43%；對照組無失訪病例，死亡21例，生存率達50%，兩組術(shù)后3年生存率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。

3 討論

有報道稱采用傳統(tǒng)路徑行近端殘胃癌切除術(shù)存在諸多不足，如直接面對粘連嚴重術(shù)野，尤其是BillrothⅡ式重建，殘胃及殘胃空腸吻合后可能會與橫結(jié)腸、小腸、脾門、胰腺發(fā)生致密粘連，手術(shù)操作困難，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量多，并于癌性粘連分離過程中容易出現(xiàn)胃癌細胞脫落種植及遠處播散；自下至上行淋巴結(jié)清掃，予以殘胃空腸口輸入、輸出襻切斷，部分患者需接受橫結(jié)腸切除，會引起術(shù)野遠處污染，外科手術(shù)感染幾率較高；未先于中間部位將近端殘胃動、靜脈，淋巴管，向縱隔回流奇靜脈，半奇靜脈及伴行淋巴管預(yù)先阻斷，未聯(lián)合切除臟器時先行其動、靜脈及伴行淋巴管阻斷，會形成殘胃擠壓，引起微癌栓脫落，并伴隨血液、淋巴回流發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移［4］。而中間入路近端殘胃癌切除術(shù)采用中間入路原則，結(jié)合無菌、無瘤技術(shù)原則，有報道稱其根治性切除率高，患者遠期生存率達70%左右，在臨床上得到了廣泛推廣［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間、胃腸恢復(fù)時間、開始進食時間、下床活動時間均短于對照組，且術(shù)中出血量及術(shù)后感染率顯著低于對照組，根治性切除率高于對照組，證實中間入路行近端殘胃癌切除術(shù)近期療效確切，根治性切除率高，術(shù)后感染率低。中間入路近端殘胃癌切除術(shù)能將復(fù)雜近端殘胃癌根治術(shù)或擴大根治術(shù)操作簡便化，能有效降低術(shù)中出血量，減少手術(shù)時間、胃腸恢復(fù)時間、開始進食時間、下床活動時間。究其根源，中間入路近端殘胃癌切除術(shù)進腹后將相關(guān)血液、淋巴回流阻斷后離斷食管腹腔段，防止其侵入膈下腹膜后間隙，并于此平面上對相關(guān)脂肪淋巴組織進行清掃，切除殘胃及相關(guān)受累臟器。在手術(shù)全程中能有效避免癌性粘連，有助于預(yù)防癌細胞脫落種植及殘留。同時，遵循中間入路原則，于膈下腹膜后間隙腹主動脈平面實現(xiàn)了寬闊手術(shù)空間的構(gòu)建，能有效清掃腫大及融合腹腔動脈系第7～11組淋巴結(jié)，確保脾臟切除（保留胰體尾）或聯(lián)合脾臟、胰體尾切除更加容易化。若BillrothⅡ式吻合后，一旦出現(xiàn)近端殘胃、胰體尾部、空腸吻合口、脾臟橫結(jié)腸及其系膜嚴重粘連狀況，可將脾膈韌帶、脾腎韌帶切斷，自腹膜后將脾臟胰體尾向前下托出切后處，術(shù)野開闊，操作簡便。而采用傳統(tǒng)入路行腫大融合成塊第7組淋巴結(jié)切除及聯(lián)合胰體尾、脾臟切除時較為困難，故其根治性切除率明顯低于中間入路。

此外，本資料結(jié)果顯示，觀察組進腹時、全胃切除術(shù)時門靜脈血CEA-mRNA陽性率較對照組無明顯變化，但淋巴結(jié)清掃結(jié)束時門靜脈血CEA-mRNA陽性率明顯低于對照組；而觀察組進腹、清掃淋巴結(jié)結(jié)束、殘胃切除時門靜脈血中CEA-mRNA陽性患者術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率較對照組無明顯變化，門靜脈血中CEA-mRNA陰性患者術(shù)后1～3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組，證實中間入路近端殘胃癌切除術(shù)后腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率較低，這是由于中間入路近端殘胃癌切除術(shù)能預(yù)先將血液、淋巴回流阻斷，有助于改善殘胃癌細胞自血液、淋巴回流而遠處播散，最大限度降低術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移率。遵循中間入路原則，行近端殘胃癌切除術(shù)，主要是指清掃胃腸道惡性腫瘤前于相應(yīng)系膜根部將淋巴、血液回流、動脈供血依次預(yù)先阻斷，能有效規(guī)避或減少惡性腫瘤細胞隨血液、淋巴回流而發(fā)生遠處播散［6］。在本資料中，采用中間入路行近端殘胃癌根治術(shù)，促使小網(wǎng)膜囊充分顯露，對距離脾動脈根部5cm部位脾動脈干、食管腹腔段兩側(cè)奇靜脈及胃左靜脈匯入門靜脈處、胃左動脈根部、伴行淋巴管行預(yù)先縫扎處理，能有效阻斷殘胃血供回流，并阻斷淋巴自中央回流［7］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3年生存率明顯高于對照組，證實中間入路近端殘胃癌切除術(shù)遠期療效顯著。有報道稱門靜脈血中CEA-mRNA陽性率越高，術(shù)后3年腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率隨之也增高［8］，這與本文研究結(jié)論吻合。

本文雖證實中間入路行近端殘胃癌切除術(shù)近遠期療效確切，但本文仍存在一些不足之處，如選取樣本量較小，可能存在抽樣誤差；術(shù)后隨訪時間較短，僅為3年，遠期生存分析的結(jié)果還需進一步驗證；未涉及影響患者術(shù)后3年累積生存率的單因素分析，故今后需充分挖掘多方面的證據(jù)，進一步驗證本次干預(yù)結(jié)果的可靠性。