方高富

橈骨遠端骨折是臨床最常見骨折之一，一般采用手法復位石膏托外固定均能取得較好療效，如何保持復位后骨折的穩(wěn)定性成為采用非手術治療最需解決的問題，在長期臨床工作中，對橈骨遠端骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折，通過手法復位，超肘關節(jié)長臂石膏托外固定2～3周，再改用前臂石膏托進行固定，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2016年6月在本院骨科門診、急診收治的橈骨遠端骨折84例，男33例，女51例；年齡30～91歲，平均（68.7±9.18）歲；傷后就診時間1～72h，所有病例均為閉合性骨折。致傷原因：車禍傷12例，跌傷61例，其他傷11例。左側(cè)39例，右側(cè)41例，雙側(cè)4例。AO分型：A2型8例，A3型11例，B1型10例，B2型40例，B3型2例，C1型9例，C2型3例，C3型1例。

1.2 治療方法 根據(jù)外傷史、體格檢查、X線片和CT檢查確診；按橈骨遠端骨折的AO分類法［1-2］分型；由統(tǒng)一醫(yī)師采用局部麻醉下傳統(tǒng)手法整復，骨折復位后，用掌指關節(jié)至超肘關節(jié)石膏托外固定，固定時前臂旋前，根據(jù)骨折類型作掌屈20°或腕背伸20°，稍尺偏塑形，肘關節(jié)固定于90°。固定2～3周后更換前臂石膏托腕關節(jié)中立位固定，石膏繼續(xù)固定2～3周后拆除，進行腕關節(jié)功能鍛煉，加中藥活血化瘀、益腎壯骨等治療?；颊吣芘浜现委煵⒌玫诫S訪。分別于1周、2周、3周后X線片檢查骨折對位情況，若發(fā)現(xiàn)骨折移位，不能接受，而需再次手法復位外固定，閉合復位困難時則改切開復位內(nèi)固定。雙側(cè)橈骨遠端骨折患者采用穩(wěn)定性好的一側(cè)前臂石膏托外固定。

1.3 觀察指標與方法 （1）固定效果觀察：骨折一般在3周內(nèi)最容易移位，3周后已有纖維連接和部分骨痂形成，故采用復位后于1周、2周、3周后拍攝腕關節(jié)正側(cè)位X線片，觀察固定期間骨折再移位情況。移位分級［3］：優(yōu)，無移位；良，移位1/4；可，移位1/3；差，移位1/2。（2）功能恢復：所有患者隨訪6～12個月，按Gartl-Werley腕關節(jié)評分標準［4-5］（優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～12分，差：≥21分）進行功能評定。

2 結(jié)果

84例患者固定效果：優(yōu)26例，良45例，可12例，差1例，優(yōu)良率84.5%。按Gartl-Werley腕關節(jié)評分標準結(jié)果：優(yōu)25例，良44例，可13例，差2例，優(yōu)良率82.1%。典型病例圖見1-2。

3 討論

圖1 患者，女，59歲，左橈骨遠端骨折術前和術后X線片

圖2 患者，男，63歲，右橈尺骨遠端骨折術前和術后X線片

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一，占全身骨折的10%，約占前臂骨折的 75%［6］，多見于中老年有骨質(zhì)疏松的患者，隨著社會老齡化的到來，骨折的發(fā)生率逐年增高，其治療主要目的：恢復橈骨長度，整復關節(jié)面，恢復掌傾角和尺偏角，維持關節(jié)穩(wěn)定。治療方法有閉合復位石膏或夾板外固定、閉合復位克氏針或支架外固定、切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定等。目前仍以手法復位外固定等保守治療為首選。而且手法復位石膏固定治療橈骨遠端骨折患者中，滿意度高。雖然有些石膏固定治療的影像學結(jié)果較差，但是與手術治療相比，治療后腕關節(jié)功能無明顯差異，石膏固定在不同治療方法中的并發(fā)癥最低。手法復位橈骨遠端骨折術后再移位的主要因素有：（1）年齡較大骨質(zhì)疏松嚴重。（2）粉碎性骨折移位大。（3）固定方式選擇不恰當。（4）過早負荷等。尤其是橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折，常由于局部骨解剖結(jié)構(gòu)的嚴重破壞，穩(wěn)定性喪失及前臂有特殊的旋轉(zhuǎn)功能等更易造成移位。經(jīng)手法復位后短縮＜3mm、背側(cè)成角＜10°或關節(jié)面塌陷＜2mm的患者采用石膏外固定，否則要重新復位或在無手術禁忌癥時改用手術治療。

外固定方法主要有石膏外固定和夾板外固定以及動力型支具固定，前臂短石膏托及夾板不能有效控制前臂旋轉(zhuǎn)，強調(diào)患者絕對制動，是非常困難的。而石膏易塑形更能適應腕部的形態(tài)輪廓，并發(fā)癥較少，得以更廣泛應用。但石膏固定范圍目前無明確規(guī)定，前臂石膏托因固定簡單，可以充分活動肘關節(jié)和手指，臨床應用較多。而超肘關節(jié)長臂石膏托，應將肘、腕及拇指固定，掌指關節(jié)能活動，因操作相對復雜，長期固定肘關節(jié)將影響肘關節(jié)功能，故臨床應用較少。

固定腕關節(jié)，不固定掌指關節(jié)及指間關節(jié)以利于早期伸功能鍛煉。前臂旋后、腕關節(jié)中立位稍尺偏位最有利于骨折穩(wěn)定性，前臂的旋轉(zhuǎn)由上下尺橈關節(jié)共同完成，并且旋前位為習慣性休止位，因此需固定肘關節(jié)，否則將無法保證骨折期間維持前臂旋后位，而長期固定肘關節(jié)將會引起肘關節(jié)僵硬。骨折一般在3周內(nèi)最容易移位，3周后已有纖維連接和部分骨痂形成，已相對穩(wěn)定。作者3周前應用超肘關節(jié)外固定，可以有效控制前臂旋轉(zhuǎn)，3周后改用腕關節(jié)中立尺偏位不超過肘關節(jié)的前臂石膏托外固定，鼓勵患者循序漸進地進行肘關節(jié)、掌指關節(jié)及指間關節(jié)的屈伸、握拳等功能鍛煉，以不感覺前臂疼痛的輕微前臂旋轉(zhuǎn)活動，不會造成骨折明顯移位，有利于功能恢復。肘關節(jié)固定3周對于原肘關節(jié)功能正常者，無明顯影響。

綜上所述，橈骨遠端骨折超肘長臂石膏托外固定2～3周后改用前臂石膏托固定較單純前臂石膏托外固定更可靠，避免復位后骨折端再移位，尤其是針對不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折。