賈穎超 楊章慧 邵倩 項秉該

下肢穿靜脈又稱為下肢交通靜脈，其是連接淺靜脈與深靜脈的橋梁，瓣膜呈單向性，通常情況下血流只從淺靜脈流入深靜脈，聲像圖顯示穿靜脈為管狀無回聲，且斜行或垂直穿越深筋膜與肌層。而下肢穿靜脈功能不全（IPV）會使深靜脈的血逆流入淺靜脈，并將深靜脈壓力傳至皮膚，從而引發(fā)皮膚營養(yǎng)障礙，更有甚者可致靜脈性潰瘍，而相關(guān)文獻(xiàn)報道IPV 治療可有效促進(jìn)潰瘍愈合，同時減少其復(fù)發(fā)［1-2］。近來如經(jīng)皮熱消融閉合穿靜脈術(shù)（PAP）等微創(chuàng)治療穿靜脈功能不全的手術(shù)方式逐漸出現(xiàn)，目前，臨床上常用彩色多普勒超聲和X線靜脈造影檢查下肢靜脈情況，但二者在診斷IPV方面仍存在爭議［3-4］，且缺乏一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文通過比較以上兩種檢查方式在IPV診斷中的價值差異，以期更合理的臨床運(yùn)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例患者，56條下肢，均為本院于2012年8月至2014年11月期間因下肢靜脈曲張入院手術(shù)患者，其中男23例，女9例；年齡38～79歲，平均（59.4±8.6）歲。所有患者術(shù)前均詳細(xì)記錄了臨床表現(xiàn)，如腫脹、靜脈曲張、有無色素沉著等，并根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟關(guān)于靜脈疾病臨床分級標(biāo)準(zhǔn)對所有患者的肢體進(jìn)行臨床分級。本資料中1～2級患者下肢15條，3～4級患者下肢22條，5～6級患者下肢19條。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者具有完整的彩超及靜脈造影的檢查資料。（2）所有潰瘍均排除動脈性原因。

1.2 檢查方法 所有患者均行彩超及X線造影檢查，兩者相隔時間為1周內(nèi)，并分別記錄兩種檢查方式檢查出的穿靜脈條數(shù)。其中，彩超分別以反流時間0.5s和0.35s、直徑3mm為界值診斷IPV；而靜脈造影則依據(jù)Thomas等的方法診斷IPV。（1）彩超：使用飛利浦IE33型和西門子Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10MHz。受檢患者取仰臥位，患肢屈曲外展，從腹股溝韌帶下方向進(jìn)行檢查，常規(guī)檢查深、淺靜脈（股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及大、小隱靜脈）血流充盈情況，有無反流及血栓。以穿靜脈解剖分布為依據(jù)，于內(nèi)踝處沿小腿內(nèi)側(cè)連續(xù)向上掃查，觀察有無擴(kuò)張的連接于深、淺靜脈間的血管結(jié)構(gòu)，在彩色多普勒血流顯像下，配合Valsalva試驗或擠壓放松遠(yuǎn)端肢體，測量血管內(nèi)徑、血流方向及速度和反流時間等情況。（2）靜脈造影術(shù)：踝上結(jié)扎止血帶以阻斷淺靜脈回流后，行足背靜脈穿刺，頭高足低30°斜臥位時經(jīng)足背靜脈注入76%泛影葡胺40ml，加入肝素鹽水10ml和地塞米松5mg，于熒屏監(jiān)視下造影，球管中心定于高度懷疑血管病變的部位，迅速拍攝全程下肢靜脈充盈正位充盈相，自踝部至髂外靜脈，根據(jù)需要加攝其他位置，如造影劑由深靜脈通過交通支向淺靜脈反流，提示此交通支功能不全，并觀察反流時間及血管內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。并以靜脈造影為參照，計算彩超三種界值的靈敏度和特異性.并得出Kappa值評估其一致性（Kappa值范圍-l～1，當(dāng)＞0.6時表示一致性可靠），同時以彩超IPV相關(guān)參數(shù)與患者臨床表現(xiàn)分級用非參數(shù)Spearman 秩相關(guān)分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式檢查出穿靜脈條數(shù)及部位比較 本組32例患者56條下肢中，彩超顯示出228條穿靜脈，其中有62.7%位于小腿下段，20.6%位于小腿上段，16.7%位于小腿背側(cè)，并以潰瘍周圍較為多見；而靜脈造影檢查顯示出226條穿靜脈，其分布比例和彩超相似。

2.2 兩種檢查方式并發(fā)癥比較 見表1。

表1 兩種檢查方式并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 不同界值彩超檢查的檢出率比較 見表2。

表2 不同界值彩超檢查的檢出率比較

2.4 彩超IPV相關(guān)參數(shù)與患者臨床表現(xiàn)分級相關(guān)性分析 見表3。

表3 彩超IPV相關(guān)參數(shù)與患者臨床表現(xiàn)分級相關(guān)性分析（x±s）

3 討論

本文首先通過兩種檢查方式發(fā)現(xiàn)穿靜脈多分布于小腿下段。然后作者比較了兩組檢查后的并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)靜脈造影檢查后患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、靜脈炎等并發(fā)癥，而彩超則無并發(fā)癥發(fā)生，說明彩超相較靜脈造影術(shù)而言，具有無創(chuàng)性，目前已經(jīng)成為評價下肢靜脈功能可靠的技術(shù)之一。但由于目前缺乏彩超診斷IPV的共識標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者多借用長軸靜脈功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)（反流時間＞0.5s）來診斷IPV，但該標(biāo)準(zhǔn)的可靠性并未確定，有研究指出97%的正常穿靜脈反流時間均＜0.35s，另外穿靜脈的直徑在功能不全及正常時的變異范圍較大，約3～4mm［5］。而本資料發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的界值，彩超若以反流時間為0.5s時特異度最高，但靈敏度較差，但以反流時間為0.35s作界值時，則靈敏度顯著提高。而如果聯(lián)合直徑3mm及反流時問0.35 s為界值時，不僅有較高的特異度，同時較常用標(biāo)準(zhǔn)（反流時間0.5s為界值）顯著提高了靈敏度，且與靜脈造影保持良好的一致性（Kappa=0.78），表明聯(lián)合反流時間及血管直徑作為診斷IPV的標(biāo)準(zhǔn)，不僅可評估穿靜脈的形態(tài)及功能，且可操作性較強(qiáng)。最后作者將患者下肢I(xiàn)PV的內(nèi)徑、血流速度等彩超參數(shù)分別與CVI的臨床分級作相關(guān)分析，結(jié)果均呈正相關(guān)，表明隨著IPV的內(nèi)徑、血流速度及反流時間增加，患者的臨床癥狀逐漸加重，提示在遇到臨床分級較高的患者時，應(yīng)常規(guī)彩超檢查下肢穿靜脈的功能情況，以對CVI的診治提供一定的參考價值。