李鳳衛(wèi) 陳應(yīng)泰 邊建偉 辛興 劉思杰

目前在全世界范圍肺癌仍然是腫瘤相關(guān)死亡的首要因素。隨著大氣污染和人群健康意識的提高，計算機斷層掃描（computed tomography,CT）篩查越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，肺癌的發(fā)生率和檢出率逐年提高[1]。肺癌的CT表現(xiàn)多為孤立性肺結(jié)節(jié)，學(xué)術(shù)界對于孤立性肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識已越來越充分[2]。近年來臨床上肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的檢出逐漸增多，既往通常將肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)考慮為肺部轉(zhuǎn)移瘤或者非腫瘤性病變而失去手術(shù)機會，隨著認(rèn)識水平的提高人們發(fā)現(xiàn)部分患者為多原發(fā)肺癌，手術(shù)治療效果與早期肺癌相似，故而部分多發(fā)小結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療[3,4]。手術(shù)原則為完整、完全、迅速切除病灶的同時盡可能保留健康肺組織，手術(shù)方式首選胸腔鏡手術(shù)[5]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中僅靠觸診難以定位，觸診失敗率為63%-88%[6,7]，單發(fā)結(jié)節(jié)定位失敗時術(shù)者往往采取擴大切除范圍甚至直接切除結(jié)節(jié)所在肺葉，這種盲目擴大切除范圍的方式顯然不適用于多發(fā)結(jié)節(jié)，加之多發(fā)結(jié)節(jié)患者一次手術(shù)切除不完全也必將術(shù)者帶入困境，因此肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)手術(shù)的成功與否更是有賴于術(shù)前定位[6]。目前缺乏針對肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)術(shù)前定位的臨床研究，我們采用術(shù)前CT引導(dǎo)下分批、分次留置微彈簧圈定位肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床可疑為惡性病變者；無肺外遠處轉(zhuǎn)移者；病變小、密度低無法觸及或無法全部觸及者。肺內(nèi)病變需滿足以下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①純磨玻璃影或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影；②直徑≤1 cm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影，結(jié)節(jié)的實性成分與臟層胸膜距離≥0.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：直徑≤0.4 cm的純磨玻璃影不予定位及切除；嚴(yán)重心、肺功能不全；凝血機制障礙等。

2015年2月-2017年10月間，北京航天總醫(yī)院胸外科共進行肺結(jié)節(jié)手術(shù)846例，因病變較小術(shù)前行微彈簧圈定位者235例。根據(jù)結(jié)節(jié)是否為單發(fā)分為：單發(fā)結(jié)節(jié)組184例，多發(fā)結(jié)節(jié)組51例。其中多發(fā)結(jié)節(jié)患者51例共143枚結(jié)節(jié)，定位126枚結(jié)節(jié)，兩組患者一般情況見表1。

1.2 設(shè)備與材料 CT機（美國 GE Lightspeed 16排螺旋CT），CT定位標(biāo)尺，穿刺針（22 G，美國Angiotech），微彈簧圈（COOK Microcoil金屬絲直徑0.018''，長度7 cm-9 cm），10 mL注射器，2%利多卡因。

1.3 穿刺方法

1.3.1 多發(fā)結(jié)節(jié)組 根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、優(yōu)先級、手術(shù)方式、結(jié)節(jié)和預(yù)計切口關(guān)系，規(guī)劃擬穿刺結(jié)節(jié)的順序、穿刺體位。首先選擇第一穿刺優(yōu)先級結(jié)節(jié)（可以為多個結(jié)節(jié)，位于相同掃描野，相同體位可暴露）所需的體位，粘貼CT定位標(biāo)尺，進行掃描，選擇最佳穿刺點，測量擬穿刺點皮膚至壁層胸膜間的深度即胸壁軟組織厚度，測量穿刺點至微彈簧圈留置靶位置的深度、進針角度，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻胸壁軟組織，以22 G穿刺針按照所測量角度和深度刺入胸壁軟組織，注意不能刺破壁層胸膜。如第一穿刺優(yōu)先級結(jié)節(jié)為多個，同法進行其余結(jié)節(jié)的胸壁穿刺。重復(fù)CT掃描，如穿刺針的位置和角度滿意，則將穿刺針針尖刺破胸膜推至靶位置；如CT掃描發(fā)現(xiàn)進針點、進針角度存在偏差，則予以調(diào)整，直至穿刺針位置、角度合適后，再進針將穿刺針針尖刺破胸膜推至靶位置。重復(fù)CT掃描，確認(rèn)針尖位于靶位置，分別先于病灶周圍釋放部分微彈簧圈，緩慢退針至壁層胸膜下再次釋放剩余部分微彈簧圈（如同體位定位多個結(jié)節(jié)，為盡量減少射線暴露，同時定位-調(diào)整-釋放所有微彈簧圈，而不是逐一重復(fù)操作）。完成操作后再次重復(fù)CT掃描確認(rèn)效果。更換體位，同法行其余優(yōu)先級結(jié)節(jié)穿刺定位。

1.3.2 單發(fā)結(jié)節(jié)組 與多發(fā)結(jié)節(jié)組穿刺、定位法相同，特點為只穿刺、定位一個結(jié)節(jié)，無需更換體位。

1.4 手術(shù)方法 胸腔鏡下全面探查胸腔，通過操作口進行觸診，結(jié)合定位影像確定結(jié)節(jié)的位置，必要時行術(shù)中X線協(xié)助，并以電凝鉤燒灼標(biāo)記病灶，按照結(jié)節(jié)的位置、大小、病變可能的病理性質(zhì)、患者預(yù)期剩余壽命等綜合確定切除方案，先以卵圓鉗夾持微彈簧圈、結(jié)節(jié)以及周圍少量正常肺組織，用內(nèi)鏡直切割縫合器楔形切除病灶送術(shù)中快速病理。根據(jù)快速病理結(jié)果、病變多少、病變部位、對側(cè)肺內(nèi)有無結(jié)節(jié)等決定下一步手術(shù)方案。

表1 51例患者的一般情況Tab 1 Clinical characteristics of 51 patients

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位相關(guān)情況 2015年2月-2017年10月間，多發(fā)結(jié)節(jié)組共51例患者，對126枚結(jié)節(jié)進行術(shù)前定位，平均定位時間30.6 min，46例患者成功（90.2%），5例微彈簧圈脫位；單發(fā)結(jié)節(jié)組184例患者，對184例患者進行定位，平均定位時間19.9 min，174例患者成功（94.6%），6例微彈簧圈脫位。通過比較發(fā)現(xiàn)，多發(fā)結(jié)節(jié)組定位成功率達90.2%，與同期單發(fā)結(jié)節(jié)組成功率相比無統(tǒng)計學(xué)差異（90.2%vs94.6%,P=0.205），多發(fā)結(jié)節(jié)組氣胸發(fā)生率與單發(fā)結(jié)節(jié)組亦無統(tǒng)計學(xué)差異（21.6%vs14.1%,P=0.179），然而多發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時間明顯長于單發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時間[(30.6±6.6) minvs(19.9±7.4) min,P=0.000]。兩組脫位患者有血腫者可術(shù)中通過血腫確認(rèn)病灶位置，微彈簧圈脫位后附著于壁層胸膜者，可經(jīng)過充氣鼓肺、肺內(nèi)針孔和血腫成功確認(rèn)病灶位置。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，輕微并發(fā)癥主要為無癥狀氣胸，無需行胸腔閉式引流者，患者定位情況見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后病理情況 兩組患者均在胸腔鏡下完成既定手術(shù)，無因結(jié)節(jié)定位困難而中轉(zhuǎn)開胸者，手術(shù)方式以亞肺葉切除為主，多發(fā)結(jié)節(jié)組肺葉切除+楔形切除的比例多于單發(fā)結(jié)節(jié)組，而單純肺葉切除的比例少于單發(fā)結(jié)節(jié)組，兩組患者病理均以早期肺癌及癌前病變?yōu)橹鳎唧w見表3。

3 討論

近年來臨床上多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷比例逐漸增高，尤其是影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣病變的多發(fā)結(jié)節(jié)更為常見，我單位多發(fā)結(jié)節(jié)患者占全部肺結(jié)節(jié)患者的比例亦高達6%，與文獻[3]報道相符。既往由于認(rèn)識不足，對于多發(fā)結(jié)節(jié)一般采取觀望態(tài)度。目前國際上針對多原發(fā)結(jié)節(jié)的診治主要參考2013年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians,ACCP）第三版的肺癌診治指引，近年來國內(nèi)在此方面研究較快，國內(nèi)外均形成了選擇性積極干預(yù)的共識。然而多發(fā)肺結(jié)節(jié)在手術(shù)干預(yù)的過程中有其特殊性，比較突出的問題即為本研究所涉及的術(shù)前定位問題[8-11]。

國際上對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺定位的研究始于20世紀(jì)90年代[6]。而我國在此方面的研究起步較晚，最早的研究見于2011年的帶鉤鋼絲定位法，本研究所涉及的微彈簧圈定位于2014年有一項32例的小樣本報道，并且尚無專門針對多發(fā)結(jié)節(jié)穿刺定位的研究[12,13]。目前對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位方法總體上可以分為兩大類：術(shù)中定位法和術(shù)前定位法。①術(shù)中定位法包括視診、觸診、術(shù)中超聲、計算機導(dǎo)航技術(shù)。其中視診、觸診對病灶大小、質(zhì)地、術(shù)者經(jīng)驗要求高，成功率低，因此視診、觸診一般作為其他定位方式的補充。而超聲及計算機導(dǎo)航技術(shù)要求配備大型術(shù)中設(shè)備，成本高昂無法普及，故目前術(shù)中定位法應(yīng)用較少。②術(shù)前定位法為手術(shù)前在CT的引導(dǎo)下于病變周圍放置各種標(biāo)志物，包括金屬材料的帶鉤鋼絲、螺旋金屬絲、微彈簧圈；液體材料的美蘭、碘油、稀硫酸鋇、放射性核素等[14-23]。通過綜合文獻報道以及我們自身的探索，微彈簧圈因結(jié)構(gòu)纖細、質(zhì)地柔軟、包裹有纖維絲，可及時有效地堵塞穿刺針眼故而有氣胸發(fā)生率相對低的優(yōu)點，因此我們在操作中將定位材料鎖定為微彈簧圈，但是微彈簧圈的缺點在于價格昂貴，隨著結(jié)節(jié)數(shù)量的增加這個缺點尤為明顯。

表2 兩組患者定位相關(guān)情況Tab 2 Procedural related parameters

我們通過術(shù)前CT引導(dǎo)下留置微彈簧圈定位肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，引導(dǎo)進一步胸腔鏡下手術(shù)，成功率達90.2%，與同期單發(fā)結(jié)節(jié)組成功率相比無統(tǒng)計學(xué)差異（90.2%vs94.6%,P=0.205），取得了滿意的效果，也總結(jié)了肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)的定位策略：①“擺位適床”：通常CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位患者多采用平臥位、俯臥位和側(cè)臥位，非垂直方向的結(jié)節(jié)通過調(diào)整穿刺針的角度進行穿刺，角度不易調(diào)整，操作難度大。對于此類情況，我們的策略是將患者的位置進行調(diào)整，即患者與掃描床呈一定角度，使進針角度為垂直于水平面的方向，降低操作難度。②“排兵”有先后：因為多發(fā)結(jié)節(jié)的定位很難保證100%成功，操作前一定與術(shù)者商議優(yōu)先次序，基本按照本次手術(shù)的目的，必須解決的結(jié)節(jié)優(yōu)先定位，肯定無法觸及的結(jié)節(jié)優(yōu)先定位。③“布陣”分批次：為減少患者的射線暴露量，縮短操作時間，同時也可降低并發(fā)癥，將可以同一體位下操作的結(jié)節(jié)同時定位-調(diào)整-釋放所有微彈簧圈，而不是逐一重復(fù)操作。④“打擦邊球”：對于結(jié)節(jié)臨近重要臟器穿刺風(fēng)險高，或直接穿刺路徑有遮擋者，可將微彈簧圈放置于予以楔形切除的結(jié)節(jié)的前方和深面，這樣如果切除了微彈簧圈，結(jié)節(jié)也就肯定切除了。⑤“間于齊楚”：對于結(jié)節(jié)相對集中（間距≤2 cm）的情況，無需逐個定位，可將微彈簧圈放置于結(jié)節(jié)中間的位置。⑥“示廓燈”定位法：對于較大的純磨玻璃密度影，尤其是高齡患者，因此類患者需盡快結(jié)束手術(shù)且即便病理結(jié)果為惡性，優(yōu)選切除范圍亦為亞肺葉切除，此時迅速且完全的楔形切除非常重要，我們的策略為在楔形切除路徑的前后方均放置一微彈簧圈，切除了兩個微彈簧圈則微彈簧圈之內(nèi)包含的磨玻璃密度結(jié)節(jié)肯定也完整切除了。

表3 兩組患者手術(shù)及術(shù)后病理情況Tab 3 Surgical and pathological parameters

兩組病例定位失敗患者多數(shù)為微彈簧圈脫位，11個脫位病例中，有4例患者穿刺針路徑經(jīng)過葉裂，7例穿刺針刺入肺實質(zhì)深度＜1 cm，故為避免微彈簧圈脫位而導(dǎo)致定位失敗，穿刺路徑應(yīng)盡量避免經(jīng)過葉裂，穿刺針刺入肺實質(zhì)內(nèi)應(yīng)＞1 cm。操作中如穿刺針自行向胸壁外回彈退針，則為穿刺針未穿破臟層胸膜、呼吸過程中臟層胸膜將穿刺針向外推擠所致，此時釋放會導(dǎo)致微彈簧圈放置于臟層胸膜外，需進一步進針直至有突破感，再釋放微彈簧圈于肺實質(zhì)內(nèi)。

定位操作中一旦發(fā)生氣胸可引起患者胸悶、憋氣癥狀，影響患者呼吸和氧飽和度，增加脫位的可能性[12]，更為重要的是對后續(xù)的穿刺定位帶來巨大的困難，甚至導(dǎo)致無法定位成功，盡量減少氣胸尤其是大量氣胸的發(fā)生對于多發(fā)小結(jié)節(jié)的定位尤為重要。兩組病例最常見的并發(fā)癥均為無癥狀氣胸，其中多發(fā)結(jié)節(jié)組氣胸率為21.6%，與單發(fā)結(jié)節(jié)組無統(tǒng)計學(xué)差異（21.6%vs14.1%,P=0.179），并且與文獻報道的單發(fā)結(jié)節(jié)定位氣胸率相似[24,25]。分析可能的原因為：①微彈簧圈結(jié)構(gòu)纖細、質(zhì)地柔軟、包裹有纖維絲，可及時有效堵塞穿刺針眼；②穿刺針、微彈簧圈均為22 G，無進氣體的縫隙；③操作過程中患者一直處于平靜呼吸狀態(tài)避免了深吸氣導(dǎo)致的氣體進入胸腔；④局麻時需注意進針深度略小于胸壁軟組織厚度，避免刺破壁層胸膜導(dǎo)致氣胸影響進一步操作，壁層胸膜的麻醉主要靠局麻藥的滲透性浸潤，待麻醉充分后更換22 G穿刺針按照所測量角度和深度刺入胸壁；⑤穿刺針的角度調(diào)整過程均位于壁層胸膜外，盡可能減少刺破胸膜的次數(shù)；⑥一旦刺入肺內(nèi)除非偏差太大，一般不再做調(diào)整，保證每個穿刺針針道都有微彈簧圈堵塞。一旦發(fā)生氣胸，且尚未完全定位成功，則需將穿刺針退至壁層胸膜外抽吸排氣后再行穿刺定位，此時如遇到無法刺破臟層的情況，則穿刺肺組織時囑患者深吸氣屏住氣以提高肺臟層胸膜的張力以利穿刺，盡量提高后續(xù)的操作成功率。

穿刺過程中通常要求患者長時間固定于某特殊體位，從而帶來不適感甚至出現(xiàn)壓瘡、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，穿刺定位結(jié)節(jié)數(shù)量的增多勢必會延長操作時間，本研究亦顯示多發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時間明顯長于單發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時間[(30.6±6.6) minvs(19.9±7.4) min,P=0.000]，故而對于多發(fā)結(jié)節(jié)穿刺定位過程中需在滿足穿刺操作前提下，應(yīng)注意盡量選擇患者舒適的體位、加強保護，以避免出現(xiàn)體位相關(guān)并發(fā)癥。

多發(fā)結(jié)節(jié)的氣胸并發(fā)癥隨著定位次數(shù)的增加而明顯增加，當(dāng)定位結(jié)節(jié)＞5次時氣胸發(fā)生率達到了100%（表2）。因此我們建議同側(cè)數(shù)量＞5枚的實性結(jié)節(jié)則選取較大、形態(tài)不同、位于不同肺葉的4枚予以定位切除。實際操作中我們體會到對于同一肺葉進行4次以上楔形切除后所剩肺組織往往出現(xiàn)膨脹不全的情況，因此我們認(rèn)為對于同一肺葉如需分別行4個以上楔形切除的，不宜一一定位后楔形切除，而直接行肺葉切除或僅分別定位并楔形切除4個以內(nèi)的主要病灶，余小病灶予留后續(xù)隨訪觀察（右肺中葉除外，右肺中葉此界值為需分別行2個楔形切除）。為避免同時雙側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)一般分期分側(cè)處理。

綜上，對于需行胸腔鏡手術(shù)的肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，按照一定策略，術(shù)前CT引導(dǎo)下分批、分次留置微彈簧圈的定位方法安全、有效，值得推廣。