龍厚東 王敏華 閆紀(jì)平 張建桃

對(duì)于腹股溝疝的治療在過去的30年里發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變。其中最重要的認(rèn)識(shí)是從原來傳統(tǒng)的組織縫合修補(bǔ)向放置補(bǔ)片的無張力修補(bǔ)的轉(zhuǎn)變。而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)由于對(duì)腹膜前間隙的充分游離，恥骨肌孔的完整覆蓋，無前入路的損傷等優(yōu)點(diǎn)，正迅速被廣大疝?？漆t(yī)生所接受[1]。雖然腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比于開放疝修補(bǔ)術(shù)確實(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，但是，腹腔鏡疝手術(shù)所謂的“優(yōu)勢(shì)”常常是以李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)作隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)象而得出的[2]。作為當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的開放疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，它不論是在麻醉方式、手術(shù)層次，還是補(bǔ)片的固定方式以及力學(xué)原理上與腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)手術(shù)都完全不同。因而得出的關(guān)于近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率在兩者之間的孰優(yōu)孰劣并不能完全代表開放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式之間的真正區(qū)別[2]。

Modified Kugel(MK)手術(shù)是將補(bǔ)片放置于腹膜前的開放修補(bǔ)方式，作為我國開展廣泛的手術(shù)，它是一種不同于李金斯坦、更接近于腹腔鏡疝修補(bǔ)原理的開放手術(shù)。手術(shù)因操作層次和補(bǔ)片放置位置與腹腔鏡手術(shù)相同，能更確切地說明腹腔鏡和開放手術(shù)在局部血腫、血清腫、麻木、疼痛以及復(fù)發(fā)等多種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥上的區(qū)別。因此，本文旨在通過對(duì)在2013～2016年我院普外科收治的520例病人進(jìn)行回顧性研究，探討MK手術(shù)與腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的差異。

資料與方法

一、一般資料

納入本次回顧性研究病例，我院普外科病區(qū)2013年1月至2016年12月收治年滿18歲、進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的腹股溝疝病人共計(jì)520例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)為Ⅵ或Ⅴ級(jí)，嵌頓疝行急診手術(shù)病人以及因污染僅行單純修補(bǔ)的病人。分為開放腹膜前修補(bǔ)組(開放組)以及腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)(腔鏡組)兩組，分組詳見表1。由同一組富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)全部標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療。開放手術(shù)通過局麻/椎管內(nèi)麻醉/硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下完成。腹腔鏡手術(shù)則全部在全身麻醉下完成。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前半小時(shí)一次性給予抗生素先鋒Ⅵ 2.0 g，先鋒試驗(yàn)陽性則給予克林霉素0.6 g，術(shù)后給予相同計(jì)量抗生素一次。囑術(shù)前排尿，一般不留置導(dǎo)尿。

三、手術(shù)方法

1.開放腹股溝疝修補(bǔ)(MK手術(shù)) 切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口。腹外斜肌腱膜下游離，處理疝囊后完全高位游離或者橫斷疝囊，近端采用3-0薇喬縫線縫合后回納，遠(yuǎn)端疝囊曠置。游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)至腹直肌后超過中線，上緣至聯(lián)合腱上方2～3 cm，外側(cè)近髂前上棘，下至恥骨梳韌帶以下，并使精索內(nèi)容物腹壁化，即自內(nèi)環(huán)水平以下將精索血管和輸精管從腹膜游離約6～8 cm[3]。取BARD 5816補(bǔ)片(13.0 cm×9.5 cm)/5814補(bǔ)片(12.0 cm×8.0 cm)置入腹膜前間隙，縫合固定帶，關(guān)閉腹橫筋膜?？p合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，逐層關(guān)閉皮下組織及皮膚，合成膠黏合傷口。

2.腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP) 手術(shù)操作處理參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[4]，處理疝囊游離腹膜前間隙后放置大號(hào)的Bard 3D MAX補(bǔ)片(16.0 cm×10.8 cm)完整覆蓋恥骨肌孔。退出器械后放氣，常規(guī)關(guān)閉Trocar孔，合成膠黏合皮膚。

3.腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP) 進(jìn)入腹腔后，在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙后間隙的建立和疝囊的處理類似于TEP手術(shù)，腹膜的關(guān)閉采用3-0薇喬可吸收縫線連續(xù)縫合，放置補(bǔ)片以及關(guān)閉Trocar孔的操作類似于TEP。

四、術(shù)后處理

病人清醒后送回病房，常規(guī)補(bǔ)液，吸氧3～4 h。有尿潴留的病人給予留置導(dǎo)尿，術(shù)后1～2 d拔除。無尿潴留病人待麻藥代謝后可自行下地如廁。術(shù)后無需換藥。

五、資料收集

數(shù)據(jù)的記錄包括：病人的年齡、性別、疝類型(Nyhus分型)、ASA評(píng)級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后慢性疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后2周恢復(fù)正常活動(dòng)的病人數(shù)量；本次研究中被定義為高風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)中并發(fā)癥包括：血管損傷、腸管損傷、膀胱損傷以及麻醉相關(guān)；短期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)。以上數(shù)據(jù)評(píng)估、收集和記錄均由兩組醫(yī)師獨(dú)立完成。

六、隨訪

出院時(shí)建立隨訪登記表。隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后2周、4周、3個(gè)月以及1年。1年之后，將繼續(xù)進(jìn)行電話隨訪，頻率為每年一次。本研究中慢性疼痛定義為：超過3個(gè)月以上的持續(xù)疼痛或者不適。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

225例進(jìn)行了開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(43.3%)，295例進(jìn)行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(56.7%)，其中81例行TEP術(shù)(27.5%)，214例行TAPP術(shù)(72.5%)。截至數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)日，所有病人在術(shù)后1個(gè)月回到醫(yī)院復(fù)診。但隨訪期間，研究病例中共有15例病人失訪，4例病人因其他疾病死亡，其余完成隨訪病人共計(jì)501例,隨訪率96.3%。(表1)

開放組的病人年齡明顯高于腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其他的基本數(shù)據(jù)例如性別、Nyhus分型及ASA評(píng)級(jí)等兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。共有3例病人術(shù)中改變手術(shù)方式：2位因腹膜破損較大TEP手術(shù)改為TAPP手術(shù)；1例病人因?yàn)樾g(shù)中損傷膀胱，TAPP手術(shù)改為開放手術(shù)。表2顯示，腹腔鏡手術(shù)病人的手術(shù)時(shí)間比開放組短，分別為(50.21±17.82) min和(65.52±18.52) min(P<0.01);術(shù)后住院時(shí)間比開放組短，分別為(2.02±1.02) d和(4.21± 2.62) d(P<0.01)。腔鏡組病人的VAS評(píng)分較開腹組更低，分別為(2.01±0.98)分和(2.92±1.32)分(P<0.01)。更多的腔鏡手術(shù)病人在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)(分別為287例和200例，P<0.01)。見表2。

表1 基本數(shù)據(jù)在兩組病人中的對(duì)比

注：a在比較Nyhus分型時(shí)復(fù)發(fā)疝排除在外

隨訪期間，所有病人的總體復(fù)發(fā)率為1.9%(10/520)，其中開放組復(fù)發(fā)率為2.2%(5/225)，腹腔鏡組為1.7 %(5/295)。兩組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且兩組的復(fù)發(fā)率都維持在較低的水平上。

腔鏡組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組。其中血管損傷、腸管損傷、膀胱損傷、麻醉相關(guān)的心肺功能障礙等高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組的發(fā)生率相似(P>0.05)。而在短期以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率上開放組更高。(表3)

兩組術(shù)中并發(fā)癥最多見的均為腹壁下血管的損傷。3例出現(xiàn)在腔鏡組，3例出現(xiàn)在開放組，血管損傷后均通過結(jié)扎或者夾閉血管處理。腹腔鏡組中的1例病人在TAPP術(shù)中處理疝囊時(shí)損傷小腸腸管，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在腔鏡下完成破損處的修補(bǔ)，術(shù)后給予禁食、水，并給予3 d抗生素，待病人排氣后開始進(jìn)食，術(shù)后6 d順利出院。該病人在術(shù)后8個(gè)月再次行李金斯坦補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，完成腹股溝疝的修補(bǔ)。1例TAPP手術(shù)中發(fā)生膀胱損傷，隨后在開放手術(shù)中修補(bǔ)破損的膀胱，并改行李金斯坦修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管14 d。

表2 兩組病人的手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)周期以及VAS評(píng)分對(duì)比

表3 術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥在兩組病人中的對(duì)比[例(%)]

注：一位病人可同時(shí)出現(xiàn)多種并發(fā)癥

術(shù)后短期并發(fā)癥最常見的是血清腫，尤其多見于陰囊疝(進(jìn)入陰囊的斜疝)病人。所有出現(xiàn)血清腫的病人均通過保守治療得到緩解。其中開放組26例，腔鏡組27例，兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中TAPP手術(shù)組有1例病人在術(shù)后1 d出現(xiàn)失血性休克，二次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)是腹壁穿刺孔出血造成大量失血；1例病人在術(shù)后15 d出現(xiàn)急性完全性低位小腸梗阻，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)系小腸套入術(shù)中打開并縫合的腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙與補(bǔ)片粘連成角后導(dǎo)致。通過二次手術(shù)順利地在腹腔鏡下分離腸管和補(bǔ)片的粘連，解除梗阻。TEP手術(shù)組的1例病人術(shù)后第3天出現(xiàn)下腹壁及大腿內(nèi)側(cè)大面積淤斑，系由腹膜前間隙的大量滲血造成，通過保守治療，術(shù)后4周淤斑完全消散。

在傷口感染率上，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。開放組有12例病人出現(xiàn)傷口感染，腹腔鏡組則為2例，均為臍孔處穿刺孔傷口感染，所有感染的病人均通過清創(chuàng)換藥得以恢復(fù)。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總體發(fā)生率上開放組明顯高于腔鏡組(13.0%和4.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。慢性疼痛兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而在補(bǔ)片感染、穿刺孔疝和睪丸萎縮等方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開放組和腔鏡組中均沒有出現(xiàn)補(bǔ)片感染的情況，也沒有發(fā)現(xiàn)穿刺孔疝。兩組中均出現(xiàn)1例缺血性睪丸炎的情況。(表4)

討 論

無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)是腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但是采用開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)不能一概而論。當(dāng)今，有許多手術(shù)方式通過將各種補(bǔ)片放置于不同的腹壁層次達(dá)到修補(bǔ)腹股溝疝的目的。本研究中無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)都旨在采用補(bǔ)片嵌入腹膜和腹橫筋膜之間，通過腹內(nèi)壓的作用固定補(bǔ)片于該層次，加強(qiáng)恥骨肌孔區(qū)域的力學(xué)強(qiáng)度。恥骨肌孔被認(rèn)為是腹股溝疝發(fā)生的薄弱區(qū)域，1956年由法國醫(yī)生Fruchaud醫(yī)生提出，該區(qū)域的薄弱或者缺損包括：海氏三角、腹股溝管內(nèi)環(huán)口以及股管開口處。這些薄弱區(qū)域也是腹股溝疝發(fā)生的根本原因[5-6]。理論上，只要通過手術(shù)覆蓋加強(qiáng)該區(qū)域即可避免腹股溝疝的復(fù)發(fā)以及后期發(fā)生股疝的問題。

MK手術(shù)將后入路的Kugel手術(shù)改為更便捷熟悉的前入路[7-10]。相比于Kugel手術(shù)，MK手術(shù)視野更直觀，可以對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行全面修補(bǔ)。適用于各種直疝、斜疝，或者復(fù)合疝的治療。手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更短，即使年資較低的外科醫(yī)生也可以掌握[11]。MK手術(shù)也是除網(wǎng)塞之外在我國實(shí)施較多的開放腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，但作為一種前入路的手術(shù)方式，創(chuàng)面相對(duì)較大，更容易損傷腹股溝區(qū)域的神經(jīng)，因此在恢復(fù)正?；顒?dòng)、慢性疼痛及麻木上劣于后入路手術(shù)。

表4 兩組病人的術(shù)后長期并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

注：一位病人可同時(shí)出現(xiàn)多種并發(fā)癥

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為后入路式，TAPP經(jīng)過腹腔后游離到腹膜前間隙中，而TEP則通過腹直肌后鞘前進(jìn)入到腹膜前間隙，兩者都不需要解剖腹股溝管，避免了對(duì)輸精管、髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)造成損傷，也不會(huì)對(duì)腹股溝內(nèi)環(huán)的“百葉窗 ”、“吊帶”的關(guān)閉造成影響[12-13]。更容易充分建立腹膜前間隙，覆蓋恥骨肌孔。通常被認(rèn)為是復(fù)發(fā)率更低的一種疝修補(bǔ)手術(shù)。因此，在本次研究中，兩組的復(fù)發(fā)率能更準(zhǔn)確地反映兩者之間的差異。本次研究中兩組的復(fù)發(fā)率都很低，且差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能得益于之前提到的腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)，要完整覆蓋恥骨肌孔需要大小約為6.5 cm×7.6 cm的面積[14]。在本次研究中，最小的補(bǔ)片即MK5814補(bǔ)片12.0 cm×8.0 cm都可以完全覆蓋恥骨肌孔。因此，足夠的腹膜前間隙的建立以及完整的恥骨肌孔覆蓋是疝修補(bǔ)手術(shù)成功的保證，也是手術(shù)低復(fù)發(fā)率的根本原因[15]。在本次研究中，與開放組對(duì)照，腔鏡組的分離范圍更廣，分離時(shí)的術(shù)野更清晰，放置的補(bǔ)片面積更大。所以只要病人的身體條件滿足全麻下的腹腔鏡手術(shù)，我們更青睞于為病人施行腹腔鏡下的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。在本次研究中，復(fù)發(fā)多是由于技術(shù)原因造成的。有研究表明不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)片固定和組織縫合會(huì)增加補(bǔ)片皺縮的概率，從而增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)率[16]。因此本研究中補(bǔ)片僅僅嵌入腹膜前間隙，不縫合固定。我們的研究中發(fā)現(xiàn)開放組的病人復(fù)發(fā)多是因?yàn)楦采w的范圍不夠充分所導(dǎo)致，而腹腔鏡組則多是因?yàn)檠a(bǔ)片的折疊和移位有關(guān)，手術(shù)的安全性也是衡量手術(shù)的重要指標(biāo)。因此，除了復(fù)發(fā)率之外，我們也要觀察兩種術(shù)式在操作上的安全性，發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的概率是否存在區(qū)別。但在我們的研究中，總體并發(fā)癥發(fā)生率開放組要明顯高于腔鏡組，但是高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率兩組間沒有明顯差異。由于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的迅猛發(fā)展，使得一些在開放手術(shù)中很少發(fā)生的并發(fā)癥正逐漸引起關(guān)注，例如腸管損傷、大血管損傷、膀胱損傷等。之前的很多研究都表明腹腔鏡手術(shù)更容易引起這些高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥。但是我們認(rèn)為這些并發(fā)癥的出現(xiàn)還是和術(shù)者的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、對(duì)于疝類型的判別、手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。例如，巨大直疝在處理疝囊時(shí)更容易損傷到膀胱，無論是從解剖的清晰程度還是操作空間來說，直疝的處理采用TAPP更為合適，而在需要高位橫斷疝囊的TEP手術(shù)中，更容易損傷腹膜下的腸管[17]。如果是一個(gè)復(fù)發(fā)疝或者難復(fù)性疝，開放手術(shù)或者TAPP手術(shù)相比TEP手術(shù)都是更為安全的選擇。

和其他的一些對(duì)照研究相似，本研究在慢性疼痛以及VAS評(píng)分中，開放組明顯高于腔鏡組[18-20]。前入路的開放手術(shù)中的切開和縫合對(duì)于組織造成的創(chuàng)傷更大，對(duì)于神經(jīng)損傷的概率也更大，因而術(shù)后疼痛以及VAS評(píng)分差于腔鏡組。一些學(xué)者認(rèn)為相比于補(bǔ)片本身對(duì)于疼痛的影響，手術(shù)操作本身帶來的創(chuàng)傷更起到?jīng)Q定性作用。而腹腔鏡手術(shù)的入路也幾乎避免了腹壁淺神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。

而在術(shù)后傷口感染率上，顯然腔鏡組比開放組更具優(yōu)勢(shì)。在本實(shí)驗(yàn)中，無論是開放傷口還是Trocar孔傷口，我們都采用可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫合，這可能增加了開放傷口的感染概率。因?yàn)殚_放手術(shù)可能會(huì)有更多的滲出和皮下積液、脂肪液化的可能，傷口的間斷縫合更利于傷口的引流。而臍孔處的Trocar孔感染也可能和術(shù)前臍孔的清潔程度有關(guān)。未充分清潔的臍孔以及破損的臍孔都會(huì)增加術(shù)后傷口感染概率。

在本次回顧性研究中，我們對(duì)于施行開放以及腹腔鏡下腹股溝疝腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)的病人進(jìn)行隨訪表明：開放的腹膜前修補(bǔ)手術(shù)(MK)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP、TAPP)具有相似的低復(fù)發(fā)率和相似的高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中并發(fā)癥，但是在術(shù)后的傷口感染、慢性疼痛、住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)所需時(shí)間等方面，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但是，手術(shù)方案的選擇，還需要根據(jù)病人本身的情況以及手術(shù)醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗(yàn)來制定，以免發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥。對(duì)于我們的結(jié)論，還需要更進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來佐證。