吳星宇 余德才 戈偉 戴勃 丁義濤

肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partion and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)，是一種全新的肝癌手術(shù)方式，為許多剩余肝臟體積不足的中晚期肝癌病人提供了治療的希望。自Machado等[1]于2012年首次提出了全腹腔鏡ALPPS的可行性理論后，因腹腔鏡創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，使得其日益成為肝膽外科研究的焦點(diǎn)。本中心在原先工作基礎(chǔ)上，完成了全腹腔鏡下ALPPS治療乙肝肝硬化背景的肝右葉大肝癌1例，報告如下。

病人：男，50歲，因右上腹隱痛半月于2017年7月21日收住南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，術(shù)前MRI示：①肝右葉肝細(xì)胞癌伴門靜脈右支癌栓，最大腫瘤體積約8 cm×6 cm;②慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化。結(jié)合術(shù)前三維重建及肝臟體積測定，若行右半肝切除術(shù)，病人未來剩余肝臟體積為整體肝臟的38.66%，不能代償肝臟功能。經(jīng)過本治療組術(shù)前分析和本院多學(xué)科討論，擬行腹腔鏡下ALPPS。

手術(shù)經(jīng)過:病人2017年7月28日行一期手術(shù)，一期術(shù)前CT見圖1。腹腔鏡下肝臟分割和門靜脈右支結(jié)扎+膽囊切除。麻醉生效后，病人取30°左半側(cè)臥位。沿臍右2 cm處切開皮膚1.2 cm，置入Trocar，建立12 mmHg二氧化碳?xì)飧?，在鏡頭指引下依次在上腹部右肋緣下、右腋前線上、左旁正中線等處建立主操作孔和數(shù)個腹腔鏡操作孔。進(jìn)腹后探查后，切除膽囊，離斷肝臟右冠狀韌帶、左三角韌帶，游離左、右半肝。于Glisson鞘內(nèi)解剖，分離右肝肝蒂，門靜脈右支予以結(jié)扎，阻斷肝右動脈，靜脈注射吲哚菁綠，予Pinpoint熒光顯示分割線，并予以標(biāo)記，解除肝右動脈阻斷，于肝十二指腸韌帶用鞋帶懸吊并阻斷血流。沿分割線采用超聲刀離斷肝組織，保留右肝蒂不予離斷，直徑小于0.5 cm的管道結(jié)構(gòu)用鈦夾夾閉，大于0.5 cm的管道用5-0/3-0 Prolene線縫合止血。結(jié)扎門靜脈根部，剪開門靜脈右支，取出癌栓，兩端予以縫扎，充分止血后病人返回病房。一期術(shù)后CT見圖2。術(shù)后第13天，健側(cè)肝臟體積達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的52%，遂于2017年8月11日行二期手術(shù)：全腹腔鏡右半肝切除術(shù)。病人取30°左半側(cè)臥位，經(jīng)一期操作孔進(jìn)腹，分離左右半肝分界，充分暴露右肝蒂，予以EndoGIA閉合器離斷，切除右半肝。術(shù)后病理示：肝細(xì)胞肝癌。

結(jié)果：病人手術(shù)順利，術(shù)后輕度膽汁漏，無感染；術(shù)后3 d下床行走，普通飲食，整體住院時間僅1月余，出院前肝功能已基本恢復(fù)正常。

圖1 一期術(shù)前CT 圖2 一期術(shù)后CT

討論：我國80%的肝癌病人合并不同程度的肝硬化[2]，該類病人因?qū)κＳ喔闻K體積需求較大而往往失去手術(shù)機(jī)會，ALPPS通過一期手術(shù)能夠使得病肝萎縮并使健康肝臟增生；再行二期手術(shù)切除可避免小肝綜合征。腹腔鏡下ALPPS在肝臟腹腔鏡手術(shù)中起步較晚，且更為復(fù)雜，需要熟練的腹腔鏡技術(shù)以及對肝臟解剖的深刻理解，在國外往往用于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病人，對于肝硬化背景較重的原發(fā)性肝癌鮮有報道。近年來國內(nèi)陸續(xù)有腹腔鏡ALPPS相關(guān)報道[3-4]，本省尚未見報道。我們的這例病人術(shù)后恢復(fù)良好，且住院時間、費(fèi)用較開放方式都明顯減少，是我們對腹腔鏡治療剩余肝臟體積不足的病人一次成功的嘗試和探索。