金孝藝，樊新甫，楊利躍，劉素明，蔣 偉，程 輝，趙 祥，楊 名，吳德林

(安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

胸腰椎壓縮性骨折是臨床骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，在暴力作用下易發(fā)生胸腰椎壓縮性損傷而致骨折。由于保守治療疼痛大，并不能達到復位效果，在長期臥床過程中易發(fā)生肺部感染、骨質(zhì)疏松、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。因此對于青壯年患者而言，一旦發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折應(yīng)首選手術(shù)治療[1]。但目前臨床對于胸腰椎壓縮性骨折的手術(shù)治療方面存在著一定的爭議[2]。無神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折的病情相對穩(wěn)定，患者預(yù)后也較好。此類骨折無神經(jīng)損害，因此，通過后路手術(shù)椎弓根撐開間接復位，后縱韌帶伸展作用使突入椎管內(nèi)骨塊部分復位，結(jié)合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，將有助于恢復傷椎解剖結(jié)構(gòu)。此種方法穩(wěn)定性較好，并有助于緩解疼痛、減少住院時間，患者可早期下床活動，臥床相關(guān)并發(fā)癥更少[3]。但是傳統(tǒng)四根椎弓根釘內(nèi)固定跨傷椎置釘，易發(fā)生平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，導致內(nèi)固定物切割、斷裂、后凸畸形復發(fā)等問題[4]。中醫(yī)分3期辨證治療骨折：在胸腰椎骨折前期，骨折筋傷，瘀血阻滯，活血通絡(luò)；中期活血化瘀、接骨續(xù)筋；后期補益氣血、補腎固元。本研究觀察經(jīng)傷椎置入單向椎弓根螺釘結(jié)合院內(nèi)制劑十七味大活血膠囊治療無神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①無神經(jīng)損傷；②骨折節(jié)段為T11—L5；③有明確的外傷史；④符合Magerl脊柱骨折AO分型中的A型；⑤年齡>18歲；⑥患者及家屬知情同意。

1.2 排除標準 ①既往有慢性腰痛史或腰部手術(shù)史者；②有骨質(zhì)疏松者、多臟器損傷、嚴重基礎(chǔ)性疾病等；③MRI提示陳舊性胸腰椎骨折者；④胸腰椎結(jié)核、脊柱占位等病理性骨折者。

1.3 一般資料 選取2013年1月至2018年2月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)釘棒系統(tǒng)手術(shù)治療的67例患者，男38例，女29例，年齡20～66歲，平均年齡(49.44±8.86)歲，皆是單發(fā)無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折。根據(jù)患者最終選取的治療方案分為對照組(n=45)和觀察組(n=22)。對照組男25例，女20例，平均年齡(47.16±9.28)歲；傷椎部位：T11—124例，L1—232例，L3—59例。觀察組男13例，女9例，平均年齡(50.95±7.49)歲；傷椎部位：T11—125例，L1—213例，L3—54例。兩組性別、年齡、傷椎部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.08，P=0.82；年齡：t=1.666，P=0.100；傷椎部位：χ2=2.45，P=0.94)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組經(jīng)傷椎置入1～2枚椎弓釘，臨近上下椎體再置入4枚，共置入5～6枚螺釘。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用本院制劑十七味大活血膠囊。具體方法：兩組均取俯臥位，采取后正中入路，顯露傷椎及鄰近椎體小關(guān)節(jié)突，從棘突旁銳性切開腰背筋膜，用手指從多裂肌及最長肌肌間隙鈍性分離進入，椎弓根螺釘置入定位行胸腰椎上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點水平線交點或者人字嵴定位法。術(shù)前常規(guī)行CT掃描，兩組都在跨傷椎椎弓根螺釘固定，即在傷椎的上下相鄰椎體上置入4枚椎弓根螺釘，后經(jīng)CT掃描顯示傷椎健側(cè)椎弓根置入1～2枚單向椎弓根螺釘。在傷椎置入的椎弓根螺釘與置入鄰近上下椎體螺釘相比要稍短細，置于椎體后1/3，根據(jù)傷椎及鄰近上下椎體生理弧度將鈦棒預(yù)彎成前凸、后凸或者S型置入，椎體撐開復位，復位滿意后鎖緊螺帽。術(shù)后予以預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、補液等治療，術(shù)后第2天佩帶腰圍適當下床活動，觀察組術(shù)后第2天使用本院制劑十七味大活血膠囊(皖藥制字Z20050027)連續(xù)口服1個月，每日3次，每次3～4粒。

2.2 觀察指標及方法 治療后1周、3個月時，分別測量椎前緣高度、椎中緣高度和后凸cobb角度，并進行腰椎功能、疼痛程度評估。

2.2.1 椎前緣高度、椎中緣高度和傷椎后凸cobb角度測量 采用CT機、影像工作站PACS系統(tǒng)等進行。傷椎椎前緣、椎中緣高度按傷椎前緣、椎中緣手術(shù)前后高度與正常椎體椎前緣、椎中緣高度比值的百分率來計算。

2.2.2 腰椎功能評估 采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)積分，主要包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ艿?項內(nèi)容，總分為29分。分值越低表示患者功能障礙越明顯。

2.2.3 疼痛程度 采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評估疼痛程度，分值為0～10分。分數(shù)越低，表明患者疼痛越輕。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前椎前緣高度、椎中緣高度和傷椎后凸cobb角度比較 與治療前比較，兩組治療后1周、3個月椎前緣高度、椎中緣高度均明顯增加(P<0.05)，傷椎后凸角度均明顯減小(P<0.05)；觀察組治療后3個月椎前緣、椎中緣高度均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前椎前緣高度、椎中緣高度和后凸角度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 與治療前比較，兩組治療后VAS評分在治療后1周、3個月均較明顯減少(P<0.05)，JOA評分均明顯增加(P<0.05)。觀察組治療后1周、3個月VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，JOA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、JOA評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見的脊柱損傷，多因受到強大外力所致。合并有骨質(zhì)疏松癥的患者發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折的風險增加[5]。臨床對于經(jīng)釘棒系統(tǒng)手術(shù)治療單純性胸腰椎壓縮性骨折的目標是通過椎弓根系統(tǒng)間接復位恢復椎體高度、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性[6]。對于無神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折患者而言，重建脊柱穩(wěn)定性、緩解疼痛是治療的重中之重[7]。

中醫(yī)治病在于辨證論治，而中醫(yī)治療骨折應(yīng)用分期辨證施治獲得了廣泛認可并得以流傳下來。宋代王懷隱等所著《太平圣惠方》認為，骨折患者需要“通血脈、補筋骨、益精血”。由此可見中醫(yī)對于骨折的治療在于“痂去、新生、骨合”3個動態(tài)過程，并創(chuàng)新性地將骨折分為早期、中期、后期3個治療過程：其中對于骨折早期的氣滯血瘀，應(yīng)予以活血化瘀、消腫止痛；對于中期骨折患者的瘀血未消盡、腫脹未消退、經(jīng)脈不暢通等特征，應(yīng)予以生新止痛和接骨續(xù)筋之法[8]，此時應(yīng)用院內(nèi)制劑十七味大活血膠囊，其功效在于活血化瘀、行氣、消腫止痛、續(xù)筋接骨，以應(yīng)對胸腰椎骨折前、中期。

由于脊柱由前、中、后三柱構(gòu)成，胸腰段椎體壓縮性骨折往往是承受的垂直壓力，主要由前、中柱承擔，在垂直壓縮性損傷發(fā)生后，傷椎節(jié)段屈曲強度減弱約70%，盡可能恢復前中柱的高度有利于提高其穩(wěn)定性。椎弓根螺釘內(nèi)固定是臨床治療胸腰椎壓縮性骨折的常用手術(shù)方法，通過傷椎置入內(nèi)固定物分擔部分屈曲剪應(yīng)力，有利于獲得牢固的內(nèi)固定效果[9]。同時有助于椎體撐開，更好地恢復傷椎高度[10]。但傷椎固定的力學效果需要得到充分保障，否則不能獲得滿意的復位和固定效果，還可能導致傷情惡化[11]。傳統(tǒng)4根釘跨傷椎手術(shù)模式載荷下存在平行四邊形及懸掛效應(yīng)，前中柱缺乏牢固支撐，易發(fā)生切割、斷釘、后凸畸形復發(fā)、椎體高度丟失等問題[12]?？鐐抵萌雴蜗蜃倒葆斖ㄟ^后路手術(shù)撐開間接復位，使突入椎管內(nèi)骨塊部分復位，再采用傷椎置入椎弓根螺釘，可比傳統(tǒng)的單純跨傷椎手術(shù)多出1～2個支點，分散上下椎體垂直軸向應(yīng)力，避免對椎間盤的牽拉作用，可較好地穩(wěn)定傷椎，確保前中柱交界處的復位效果[13]。同時單向椎弓根螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力與萬向釘比較更強[14]。

中醫(yī)學認為原始外傷致骨斷筋傷，骨斷則支架失卻，不能活動，筋傷則血溢脈外，流通不暢，停而凝滯，脈失所養(yǎng)。氣不行，血不運，不通則痛，舌紅、苔薄白、脈弦呈氣滯血瘀之證，以本院制劑十七味大活血膠囊口服，療效對應(yīng)中醫(yī)治療骨折三期論治的前中期，方中紅花、三七、當歸、丹參、桃仁、牡丹皮活血化瘀，三七、白茅根止血，川芎活血化瘀行氣止痛，延胡索止痛，茯苓、薏苡仁、赤芍、車前子利水消腫，大黃、土鱉蟲、黃柏逐瘀，陳皮健脾行氣，在治療骨折初中期具有活血化瘀、行氣、消腫止痛作用，用于骨傷及手術(shù)后肢體疼痛、腫脹。

本研究對比了傷椎置釘配合十七味大活血膠囊和單純傷椎置釘兩種治療方法的效果，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘配合中藥組在治療后3個月椎前緣和椎中緣高度均明顯高于傷椎不置釘組(P<0.05)，但兩組治療后1周、3個月后凸cobb角度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示，經(jīng)傷椎單向椎弓根螺釘固定能改善胸腰椎壓縮性骨折的椎體高度及椎體正常生理弧度。這是由于經(jīng)傷椎單向椎弓根螺釘固定術(shù)中可采用自動撐開器經(jīng)長尾椎弓根釘、連接棒等使復位精準，避免復位不夠或過度撐開等問題，更利于傷椎前中柱交界處的復位，具有更好的力學效果，并增強傷椎前柱支撐力量，以減少椎體后凸畸形的發(fā)生。觀察組使用十七味大活血膠囊為患者早期康復贏得時間，在骨折前期具有活血化瘀、消腫止痛作用，中期在活血化瘀的基礎(chǔ)上還具有和營生新、續(xù)筋接骨的功效，該膠囊組成中土鱉蟲、當歸具有鈣、鐵、鋅、鎂等促進胸腰椎骨折愈合的微量元素，減少椎體高度的丟失。

腰背部疼痛是胸腰椎壓縮性骨折患者的主要癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，迅速緩解疼痛，更有利于患者進行康復訓練[15]。本研究中，觀察組治療后1周、3個月VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。這一結(jié)果提示，經(jīng)傷椎單向椎弓根螺釘固定能改善胸腰椎壓縮性骨折患者的疼痛程度。這是由于經(jīng)傷椎置單向椎弓根螺釘固定效果牢固，在軸向壓縮、屈伸、扭轉(zhuǎn)等方面的穩(wěn)定性好，有利于增加脊柱強度、剛度和穩(wěn)定性，分散傷椎承載應(yīng)力，進而使腰背肌疼痛減輕。胸腰椎壓縮性骨折除引起腰背疼痛、活動受限等癥狀和體征外，還可影響膀胱功能，嚴重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量[16]。觀察組術(shù)后使用十七味大活血膠囊在骨折早中期除活血化瘀及消腫等作用外，因十七味大活血膠囊成分中含有茯苓、薏苡仁、車前子等，還具有健脾、滲濕利尿功效，其利尿機制與離子通道及水通道蛋白緊密相關(guān)，利于術(shù)后膀胱功能的恢復[17]。本研究中觀察組JOA評分在治療后1周、3個月明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，十七味大活血膠囊組成成分中的大部分活血化瘀藥物具有抗炎、改善血液黏度、消腫、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[18]，其中該組成中黃柏具有廣譜的抗菌作用，能夠減輕圍手術(shù)期疼痛。十七味大活血膠囊對術(shù)后傷口疼痛、愈合及功能改善有良好的效果。

綜上所述，經(jīng)傷椎置單向椎弓根螺釘結(jié)合十七味大活血膠囊治療無神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折對骨折術(shù)后前中期有明顯地促進組織消腫及骨折愈合作用，使骨折固定更為牢固，對腰背肌疼痛及功能改善也有良好療效。