陳紅彩 于文江 李中華

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是高血壓性心臟靶器官損害的標志，導致缺血性心臟病重要而獨立的高危因素，高血壓LVH患者突發(fā)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，室性心率失常性猝死及心力衰竭事件的發(fā)生率增加[1]。但并發(fā)STEMI時心電圖特征與臨床高危特點綜合研究文獻報道尚少，本文試圖探討旨在對此組高?；颊哧P注，采取更積極措施，改善預后。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選擇2008年1月至2016年3月住院收治STEMI患者1 389例中的原發(fā)性高血壓569例為研究對象，其中男389例，女180例；年齡41～82歲，平均(58.3±6.7)歲。將569例高血壓STEMI患者依據有或無LVH進行分組：LVH合并STEMI者(328例)為Ⅰ組，無LVH的STEMI者(241例)為Ⅱ組。另選平素血壓正常的STEMI 60例為對照組。組間年齡、性別具有可比性。

1.2 診斷依據 急性心肌梗死 (AMI)根據WHO 1979年制定的缺血性心臟病診斷指標并存在早期心電圖ST段抬高和血清肌酸激酶 (CK)和同功酶(CK-MB)增高。高血壓診斷參照1979年鄭州心血管流行病學座談會和WHO高血壓協(xié)會1998年修訂的高血壓標準。LVH診斷按AMI發(fā)病前3個月內所做心電圖[2]和心臟二維超聲心動圖[3]進行診斷。

1.3 觀察指標

1.3.1 心電圖特征 PTFV1負值，∑ST段抬高振幅，ST段抬高導聯(lián)數，對應性導聯(lián)ST段下移，QTC間期，室性心率失常(包括LOWN'S 3級以上的室性早搏，室性心動過速，室顫)，梗死部位前壁(前間壁、廣泛前壁、前側壁中任何一部位或多部位)，復合前壁(前壁＋下壁或其他部位)，下壁(下壁或下壁合并后壁或右心室或兩者兼有)。

1.3.2 臨床指標 并發(fā)癥(泵衰竭，心肌梗死擴展，住院期間病死)及死亡原因分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 根據資料分布類型采用相應的檢驗方法，符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗、計數用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用非參數檢驗分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組心電圖特征比較 Ⅰ、Ⅱ的各項心電圖指標(PTFV1，∑ST段抬高振幅，ST段抬高導聯(lián)數，對應導聯(lián)ST段下移，室性心率失常)較對照組顯著增高(P＜0.05)，且Ⅰ組的各項心電圖指標變化強度大于Ⅱ組(P＜0.05)，QTC間期組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 三組心電圖特征比較

2.2 三組住院期間并發(fā)癥及死亡原因分析比較Ⅰ、Ⅱ組的并發(fā)癥(泵衰竭、心肌梗死擴展、住院病死)顯著高于對照組，Ⅰ組的并發(fā)癥及死亡率最高(P＜0.05)。致死原因主要為泵衰竭和室性心律失常(P＜0.05，表2)。

表2 三組住院期間并發(fā)癥及死亡原因分析比較[n(%)]

3 討論

高血壓并存LVH是促發(fā)冠心病的高度危險因素。研究結果表明高血壓LVH患者突發(fā)AML時心電圖多項指標明顯異常，PTFV1≤－0.03 mm·s者增多，通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈明顯狹窄，左心室射血分數及左心室舒張末壓力異常明顯增高，狹窄越重其陽性率越高[4-5]。ST段抬高的幅度與心肌壞死的數量相關，從標準12導聯(lián)數ST段抬高的定量估計梗死面積的價值。認為∑S段抬高振幅和ST段抬高的導聯(lián)數對估計梗死面積大小及心肌損傷程度有一定臨床意義。而對應導聯(lián)ST段下移多認為梗死面積范圍擴大，射血分數更低，室壁運動更廣泛障礙，是多支冠狀動脈病變，導致該部位心肌缺血或心內膜下心肌梗死。

高血壓并存LVH導致突發(fā)性心臟病具有獨立性，相互促進的高度危險因素，發(fā)生AMI、心力衰竭、猝死等發(fā)病危險增加6～8倍[6-7]，本研究臨床發(fā)生泵衰竭、心肌梗死后擴散及住院病死率和死于泵衰竭、室性心律時常增多，尸檢證實高血壓LVH心臟事件的發(fā)生主要取決于冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度，并隨著左室重量增加，冠狀動脈事件發(fā)生率也升高[8-9]。認為增加心肌耗氧量，減少冠狀動脈血流貯備和血流調節(jié)能力，而導致心肌缺血時血管的收縮和舒張因子平衡失調，從而易發(fā)生心絞痛、AMI、心力衰竭、心性猝死或加重AMI合并心衰時血流動力學紊亂，導致心肌缺血性再發(fā)性心臟事件增加[10]，由于LVH肥大的心肌細胞增快電流傳導速度，引起折返，缺血心肌致顫抖顯著降低，使發(fā)生致命性心律失常的可能性增加。高血壓LVH患者并發(fā)冠心病時，對冠狀動脈受累的血管數增多，狹窄的程度和范圍以及梗死的發(fā)生時心電圖特點對臨床近期預后均產生積極影響。因此，使血壓維持理想水平，逆轉LVH，注意糾正其他易患因素，降低AMI的發(fā)生率尤為重要。