張永紅　鄂占森　周富強(qiáng)　施曉琳

【摘要】 目的：研究高頻超聲探查正常成人足底骨骼毗鄰關(guān)系。方法：隨機(jī)選擇2016年7月-2017年12月至本院體檢的正常健康成人60例作為研究對(duì)象，所有參與研究人員均給予足底超聲檢查。觀察正常成人足底骨骼毗鄰的肌肉、血管等解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，觀察女性、男性跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支、足底深動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度，以及左右兩側(cè)足底上述指標(biāo)情況。結(jié)果：足底腱膜呈低回聲，其起點(diǎn)附著在跟骨近端的趾面，趾短屈肌在超聲顯示為低回聲的肌性結(jié)構(gòu)，位于足底腱膜的深方，其淺方為足底墊，超聲顯示為大范圍不均勻的較強(qiáng)回聲。小趾展肌的縱斷面能夠見到小趾展肌的起點(diǎn)，為跟骨趾面外側(cè)突的前方，而展肌縱斷面能夠見到展肌的起點(diǎn)為跟骨趾面的內(nèi)側(cè)突前方。男性與女性參與研究人員的跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支和足底深動(dòng)脈收縮期血流峰值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；參與研究人員的左側(cè)足底與右側(cè)足底跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支和足底深動(dòng)脈收縮期血流峰值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高頻超聲能清晰顯示正常成人足底骨骼毗鄰關(guān)系，包括肌肉、血管、神經(jīng)走形、附著點(diǎn)等，對(duì)于足底病變的診斷能夠提供可靠的對(duì)照，為病理狀態(tài)下的情況進(jìn)行判斷，從而為疾病的診斷和預(yù)后提供確切依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 高頻超聲； 正常成人； 足底； 骨骼毗鄰

Study on the Anatomical Structure，Ultrasound Examination Method and Ultrasonography Features of the Adjacent Relationship of the Plantar Bones of Normal Adults by High Frequency Ultrasound/ZHANG Yonghong，E Zhansen，ZHOU Fuqiang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15 （13）：057-060

【Abstract】 Objective：To study the adjacent relationship of the plantar bones of normal adults by high frequency ultrasound.Method：A total of 60 healthy adults from July 2016 to December 2017 in our hospital were randomly selected as the subjects.All the participants were examined by plantar ultrasound.The adjacent relationship of muscle，blood vessels and other anatomical structures of the plantar bones of normal adults were observed，peak systolic velocity of medial tarsal artery，lateral tarsal artery，perforator of peroneal artery，deep plantar artery of female and male，and the left and right sides of the plantar were observed.Result：The plantar aponeurosis showed low echo，the starting point was attached to the toe surface at the proximal end of the calcaneus.flexor digitorum brevis in ultrasound showed hypoechoic muscular structure，located in the deep side of the plantar aponeurosis，and its shallow side was a plantar pad，ultrasound displayed a large range of uneven strong echo.The longitudinal section of the abductor digiti minimi muscular could see the starting point of the abductor digiti minimi muscular，which was the front of the lateral process of the calcaneal toe，and the longitudinal section of abductor hallucis muscle could see abductor hallucis muscle for the front of medial process of calcaneus toe.There were no significant differences in the peak systolic blood flow of the medial tarsal artery，lateral tarsal artery，perforating branch of the peroneal artery and the deep plantar artery between male and female participants（P>0.05）.There were no significant differences in the peak systolic blood flow of the medial tarsal artery，lateral tarsal artery，perforating branch of the peroneal artery and the deep plantar artery between the left foot plantar and the right foot plantar（P>0.05）.Conclusion：High frequency ultrasound can clearly display the adjacent relationship of normal adults plantar bones，including muscle，blood vessels，nerve shape，attachment point，etc.It can provide reliable control for the diagnosis of plantar lesions，and can be used to judge the condition of pathological state，so as to provide the exact basis for the diagnosis and prognosis of the disease.

【Key words】 High frequency ultrasound； Normal adults； Plantar； Adjacent to bones

First-authors address：Longgang Central Hospital，Shenzhen 516118，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.015

足是人體重要的組成部分，在人的日常生活中起到重要的作用，但也正因?yàn)槿绱?，足部因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)或者過勞導(dǎo)致的損傷也是常見的疾病[1]。人的足底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由多個(gè)血管、神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，一旦出現(xiàn)問題，很多時(shí)候難以確定具體病變部位以及病變情況，為治療帶來困難[2]。超聲檢查能夠有效地觀察患者血管的情況，但是對(duì)于淺表的肌肉等組織檢查效果較差[3]。近年來高頻超聲的應(yīng)用為解決這一問題提供了新的途徑。為了觀察高頻超聲探查正常成人足底骨骼毗鄰關(guān)系，本院進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2016年7月-2017年12月至本院體檢的正常健康成人60例作為研究對(duì)象，其中男37例，女23例，年齡18～60歲，平均（35.42±12.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）雙足發(fā)育正常；（3）雙足無外傷史、無足部麻木、疼痛等病史，無手術(shù)史；（4）對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）足部有先天畸形；（2）未成年人；（3）足部有明顯外傷史或者相關(guān)病變史、手術(shù)史；（4）不同意參與本次研究[5]。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有參與研究人員均給予足底超聲檢查。儀器為東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀（日本）線陣探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷〔煌w位進(jìn)行檢測(cè)，將涂有耦合劑的高頻探頭放于足底，進(jìn)行高頻超聲實(shí)時(shí)掃查。首先取坐位或者仰臥位，屈膝，足底朝下平放在檢查床上，探頭放置于足背第2～3趾骨底水平，對(duì)足底深動(dòng)脈弓進(jìn)行檢查；探頭放置于足背第1趾骨間隙，對(duì)足底深動(dòng)脈進(jìn)行檢查；探頭放置于足背2～5趾骨底水平，對(duì)近端2～4穿支動(dòng)脈進(jìn)行檢查；探頭放置于足背趾骨體水平橫切，聲束指向近心端，對(duì)弓狀動(dòng)脈和骨間肌群短軸進(jìn)行檢查。然后患者改俯臥位，足底朝上，探頭置于足底近端，觀察足底腱膜起點(diǎn)；探頭置于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突前方，觀察小趾展肌長軸；探頭置于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突前方，觀察展肌長軸；探頭置于足底后1/3段內(nèi)側(cè)向內(nèi)15°，跟骨和舟骨連線斜切，觀察跟舟趾側(cè)韌帶情況；探頭置于足底舟骨水平和楔骨水平，觀察趾長屈肌腱和長屈肌腱短軸情況；探頭置于足底中后段骰骨水平，觀察足底方肌和趾段屈肌短軸；探頭置于足底中后段，觀察足底長韌帶和足底短韌帶情況；探頭置于足底中1/3段正中，觀察趾短屈肌與足底方肌長軸；探頭置于趾骨底水平第1趾骨間隙橫切，對(duì)患者足底深動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)超聲聲束與血流方向夾角<60°，測(cè)量血流收縮期峰值流速。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察正常成人足底骨骼毗鄰的肌肉、血管等解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，觀察女性、男性跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支、足底深動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度，以及左右兩側(cè)足底上述指標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常成人足底高頻超聲探查聲像圖表現(xiàn) 足底肌群結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從本次超聲檢查的聲像圖來看，足底腱膜呈低回聲，其起點(diǎn)附著在跟骨近端的趾面，趾短屈肌在超聲顯示為低回聲的肌性結(jié)構(gòu)，位于足底腱膜的深方，其淺方為足底墊，超聲顯示為大范圍不均勻的較強(qiáng)回聲。小趾展肌的縱斷面能夠見到小趾展肌的起點(diǎn)，為跟骨趾面外側(cè)突的前方，而展肌縱斷面能夠見到展肌的起點(diǎn)為跟骨趾面的內(nèi)側(cè)突前方。跟舟趾側(cè)韌帶顯示為略強(qiáng)的回聲束狀結(jié)構(gòu)，位于跟骨、舟骨淺方，兩端分別附著于跟骨載距突和舟骨趾側(cè)。在舟骨水平可見趾長屈肌和長屈肌腱，兩者在足底交叉，足底方肌和趾短屈肌從深至淺排列于骰骨淺方，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣伴行，其中足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)橫斷面在動(dòng)脈外側(cè)呈現(xiàn)小的圓形光團(tuán)，回聲略強(qiáng)于周邊區(qū)域。足底長韌帶在跟骨中部和第4趾骨底間顯示，呈現(xiàn)出略強(qiáng)的回聲光帶。足底筋膜在脂肪層和肌層之間顯示為較強(qiáng)的束帶狀回聲結(jié)構(gòu)。長屈肌腱橫斷面在淺方正中顯示為橢圓形的光團(tuán)，回聲略強(qiáng)，短屈肌外側(cè)被其深方緊壓，出現(xiàn)“長壓短”的特征超聲聲像圖，收肌橫頭從3～5跖趾骨關(guān)節(jié)囊起，在2～5跖骨頭跖面橫行排列。跖板在跖趾關(guān)節(jié)和長屈肌腱之間，超聲聲像圖上顯示為較強(qiáng)的板狀回聲。

2.2 男性與女性足底動(dòng)脈收縮期血流峰值比較 男性與女性參與研究人員的跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支和足底深動(dòng)脈收縮期血流峰值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 左右兩側(cè)足底動(dòng)脈收縮期血流峰值比較 參與研究人員的左側(cè)足底與右側(cè)足底跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支和足底深動(dòng)脈收縮期血流峰值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

人體的足底雖然面積小，但是由復(fù)雜的肌群所構(gòu)成，這些肌群按照解剖結(jié)構(gòu)可以分為四層，每層肌肉都有可能出現(xiàn)囊腫、脂肪瘤等病變，其周圍的血管瘤、腱鞘細(xì)胞瘤、關(guān)節(jié)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)也是常見病變，如果不能正確診斷，則會(huì)為后續(xù)的治療方案的制定造成很大影響[6-7]。超聲是臨床常用的檢查手段，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作方便、重復(fù)性好、出結(jié)果快等優(yōu)勢(shì)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲在臨床應(yīng)用逐漸普及，通常來說，超聲頻率越高，其探查的深度越淺，但這一特征正好彌補(bǔ)了既往常規(guī)超聲無法對(duì)淺表組織進(jìn)行檢查的缺點(diǎn)，使其在肌肉骨骼系統(tǒng)中的應(yīng)用更為廣泛[8-9]。高頻超聲能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)、肌肉、血管、韌帶、神經(jīng)等組織進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，在檢查過程中讓患者進(jìn)行相應(yīng)動(dòng)作，使檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確，這是CT、MRI等影像學(xué)檢查無法做到的[10-11]。但是對(duì)于正常成人足底骨骼毗鄰的肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)組織的超聲聲像學(xué)報(bào)道較少，為了對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)觀察，本院選擇了60例正常成人進(jìn)行本次研究。

從本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，高頻超聲可以對(duì)正常成人足底骨骼毗鄰的相關(guān)解剖學(xué)結(jié)果進(jìn)行清晰顯示。從肌肉方面來看，各個(gè)肌肉的附著點(diǎn)均能夠通過超聲影像清晰顯示，小趾展肌的縱斷面能夠見到小趾展肌的起點(diǎn)，為跟骨趾面外側(cè)突的前方，而展肌縱斷面能夠見到展肌的起點(diǎn)為跟骨趾面的內(nèi)側(cè)突前方。在舟骨水平可見趾長屈肌和長屈肌腱，兩者在足底交叉，足底方肌和趾短屈肌從深至淺排列于骰骨前方，長屈肌腱橫斷面在淺方正中顯示為橢圓形的光團(tuán)，回聲略強(qiáng)，短屈肌外側(cè)被其深方緊壓，出現(xiàn)“長壓短”的特征超聲聲像圖，收肌橫頭從3～5跖趾骨關(guān)節(jié)囊起，在2～5跖骨頭跖面橫行排列[12-13]。從腱膜來看，足底腱膜呈低回聲，其起點(diǎn)附著在跟骨近端的趾面，趾短屈肌在超聲顯示為低回聲的肌性結(jié)構(gòu)，位于足底腱膜的深方，其淺方為足底墊，超聲顯示為大范圍不均勻的較強(qiáng)回聲，在脂肪層和肌層之間顯示為較強(qiáng)的束帶狀回聲結(jié)構(gòu)[14-15]。從韌帶來看，跟舟趾側(cè)韌帶顯示為略強(qiáng)的回聲束狀結(jié)構(gòu)，位于跟骨、舟骨淺方，兩端分別附著于跟骨載距突和舟骨趾側(cè)。足底長韌帶在跟骨中部和第四趾骨底間顯示，呈現(xiàn)出略強(qiáng)的回聲光帶。跖板在跖趾關(guān)節(jié)和長屈肌腱之間，超聲聲像圖上顯示為較強(qiáng)的板狀回聲。從血管神經(jīng)來看，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣伴行，其中足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)橫斷面在動(dòng)脈外側(cè)呈現(xiàn)小的圓形光團(tuán)，回聲略強(qiáng)于周邊區(qū)域[16-17]。因此，無論是血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、軟骨等結(jié)構(gòu)，在高頻超聲檢查中均具有很好的聲像學(xué)表現(xiàn)[18]。從足底動(dòng)脈上看，男性與女性參與研究人員的跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支和足底深動(dòng)脈收縮期血流峰值無明顯差異，同時(shí)左側(cè)和右側(cè)足底動(dòng)脈收縮期血流峰值亦無明顯差異，因此可以根據(jù)這一指標(biāo)判定正常血流峰值，從而作為疾病診斷的參考，尤其是對(duì)于由于周圍血管病變所引起的足部供血不足性疾病的診斷、預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值，此外，對(duì)于帶血管的皮瓣移植手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈血流峰值檢查可以確定患者是否具備手術(shù)條件，確定術(shù)區(qū)供血情況，術(shù)后可以作為觀察患者恢復(fù)的指標(biāo)[19-20]。

綜上所述，高頻超聲探查在對(duì)人體足部骨骼毗鄰關(guān)系的研究中具有重要作用，能夠?qū)⒆愕准∪?、肌腱、血管、神?jīng)等解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系清晰顯示出來，同時(shí)能夠?qū)?dòng)脈血管收縮期血流峰值進(jìn)行測(cè)定，從而為足底相關(guān)疾病的診斷提供可靠依據(jù)。使用高頻超聲對(duì)足底結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)探查，準(zhǔn)確定位是一個(gè)新的課題，但是只有將正常人體的結(jié)構(gòu)和相關(guān)指標(biāo)研究清楚，才能夠?qū)τ诓±頎顟B(tài)下的情況進(jìn)行判斷，從而為疾病的診斷和預(yù)后提供確切依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張立寧，丁珮，唐佩福.足底筋膜炎的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（3）：429-432.

[2]余雪玲，鄧福珠，張立，等.肌肉骨骼超聲應(yīng)用于慢性足底筋膜炎臨床診斷的價(jià)值探討[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2017，26（3）：801-802.

[3]張曉倓，張立寧，肖紅雨.沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（6）：631-633.

[4]施曉琳.正常成人項(xiàng)部肌肉骨骼系統(tǒng)的高頻超聲檢查[D].遵義：遵義醫(yī)學(xué)院，2014.

[5]中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)肌肉骨骼系統(tǒng)超聲專業(yè)委員會(huì).肌肉骨骼超聲檢查及報(bào)告規(guī)范[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2015，12（1）：11-17.

[6]蔡葉華.足踝損傷的高頻超聲診斷應(yīng)用研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

[7]張卓恒.肌肉骨骼超聲在評(píng)估慢性足底筋膜炎中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2017，24（10）：1062-1063.

[8]張穎.成人足踝部高頻超聲檢查及臨床應(yīng)用[D].遵義：遵義醫(yī)學(xué)院，2012.

[9]李進(jìn).肌肉骨骼超聲在評(píng)估慢性足底筋膜炎中的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（23）：2619-2620.

[10]陳曦，陳定章，鄭敏娟，等.實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)估外周神經(jīng)損傷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（12）：2028-2031.

[11]姜嵐，呂富榮，趙渝，等.雙源CT直接靜脈造影在下肢靜脈性潰瘍?cè)\斷中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39（5）：733-736.

[12]徐華軍，張迎春，陽建軍，等.超聲在鑒別類風(fēng)濕性和痛風(fēng)性跖趾關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕中的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2017，26（3）：1921-195.

[13]侯致典.第1跖背動(dòng)脈解剖與分型[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

[14]韋駿，王樹慶.足底筋膜炎的磁共振表現(xiàn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（22）：3429-3431.

[15]劉曉峰.肌與骨骼超聲在慢性足底筋膜炎患者診斷中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：20-21.

[16]鄒勇，鄒文，劉容珍，等.擴(kuò)大的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性足跟軟組織缺損[J/OL].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（5）：514-516.

[17]何緒成，嵇輝，趙莉，等.踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)CT多平面重建的影像表現(xiàn)及探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（11）：2096-2098.

[18]宋士偉.超聲檢查對(duì)腕部正中神經(jīng)損傷的診斷研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2017.

[19]歐陽海洋.足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[20]馬東弟，楊振建，宋錦旭，等.吻合皮神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手掌皮膚缺損23例[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（2）：60-62.

（收稿日期：2018-02-27） （本文編輯：周亞杰）