賴慧晶 區(qū)智鳳 吳怡卿

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）預(yù)防留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的效果。方法：選取2015年8月-2016年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的499例患者為干預(yù)前組，給予常規(guī)鼻飼護(hù)理；選取2016年8月-2017年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的463例患者為干預(yù)后組，采取FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法后的預(yù)防誤吸措施。比較干預(yù)前后6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的RPN值及吸入性肺炎、誤吸的發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)后組誤吸防范措施中6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的RPN值均低于干預(yù)前組；干預(yù)后組患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于干預(yù)前組（P<0.001）。結(jié)論：運(yùn)用FMEA分析誤吸發(fā)生的原因，實(shí)施具體可行的改進(jìn)措施，能夠有效降低留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 誤吸； 吸入性肺炎； 失效模式與效應(yīng)分析

Effect of FMEA on Prevention of Aspiration Pneumonia in Nasogastric Feeding Patients with Indwelling Gastric Tube/LAI Huijing，OU Zhifeng，WU Yiqing.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：094-098

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of failure mode and effect analysis（FMEA） in preventing aspiration pneumonia in nasogastric feeding patients with indwelling gastric tube.Method：A total of 499 patients treated in our hospital from August 2015 to June 2016 were selected as the pre-intervention group and given routine nasal feeding nursing care，and 463 patients treated in our hospital from August 2016 to June 2017 were selected as the post-intervention group and given FMEA quality improvement measures to prevent aspiration.The RPN value of 6 high-risk failure modes and the incidence of aspiration pneumonia and aspiration between two groups were compared.Result：The RPN values of 6 high-risk failure modes in post-intervention group were all lower than those of pre-intervention group，and the incidence of inhalation pneumonia in post-intervention group was significantly lower than that of pre-intervention group（P<0.001）.Conclusion：Use FMEA to analyze the cause of mistaken aspiration，and implement specific and feasible improvement measures can effectively reduce the incidence of aspiration pneumonia in nasogastric feeding patients with indwelling gastric tube.

【Key words】 Aspiration； Aspiration pneumonia； Failure mode and effect analysis

First-authors address：Foshan Hospital of TCM，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.026

誤吸主要指的是患者在進(jìn)食或非進(jìn)食的過(guò)程中，口腔內(nèi)一定數(shù)量的食物、分泌物或者胃食管中反流物質(zhì)進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致發(fā)病[1]。該疾病根據(jù)臨床癥狀可分成顯性誤吸以及隱性誤吸兩大類，其中伴有咳嗽癥狀的稱為顯性誤吸，而未伴有咳嗽癥狀的則稱之為隱性誤吸[2]。在臨床護(hù)理過(guò)程中，留置胃管鼻飼患者可因意識(shí)改變、嘔吐等因素引起誤吸。研究顯示，誤吸是護(hù)理中誘發(fā)肺炎病原體的重要危險(xiǎn)因素，而吸入性肺炎占護(hù)理機(jī)構(gòu)感染事件的13%～48%，在院內(nèi)感染中排第二位[3]。誤吸會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等高危癥狀，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)實(shí)行有效的管理，減少患者誤吸的發(fā)生。本院重癥醫(yī)學(xué)科在預(yù)防誤吸護(hù)理措施現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上，運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）質(zhì)量改進(jìn)方法，減少了留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的499例患者為干預(yù)前組，給予常規(guī)鼻飼護(hù)理；選取2016年8月-2017年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的463例患者為干預(yù)后組，采取FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法后的預(yù)防誤吸措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前沒(méi)有發(fā)生誤吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住時(shí)間不足48 h即出院的患者。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立分析團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長(zhǎng)、專科護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)共9名成員組成，學(xué)歷均在本科以上。在分析研究工作正式開(kāi)展前，邀請(qǐng)專家對(duì)團(tuán)隊(duì)成員就FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)。

1.2.2 流程確認(rèn)與描述 根據(jù)本院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)行留置胃管患者鼻飼護(hù)理的實(shí)施步驟，繪制流程描述表，見(jiàn)表1。采用頭腦風(fēng)暴法，分步分析每一個(gè)環(huán)節(jié)，并就風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行綜合性評(píng)級(jí)。

1.2.3 展開(kāi)現(xiàn)況調(diào)查 使用單盲法，各護(hù)理組長(zhǎng)在保證本科室其他人員不知情的前提下，對(duì)科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士的鼻飼護(hù)理進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)中失效原因及發(fā)生比例，作為發(fā)生的頻率值（occasion，O）的評(píng)估依據(jù)。

1.2.4 列出失效模式 列出研究中所有潛在失效模式及失效原因，分析并計(jì)算失效模式的風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)（risk priority number，RPN）。方法：依據(jù)FMEA標(biāo)準(zhǔn)，范圍為1～10分，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)留置胃管患者鼻飼護(hù)理流程中高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，得出失效模式的嚴(yán)重度（severity，S）、發(fā)生的頻率值（occasion，O）以及可探測(cè)度（detection，D）三個(gè)維度的得分，計(jì)算RPN值=S×O×D，見(jiàn)表2。其中嚴(yán)重度（S）：1分為無(wú)影響，10分為影響極其嚴(yán)重；發(fā)生的頻率值（O）：1分為發(fā)生概率極低，10分為發(fā)生概率極高；可探測(cè)度（D）：1分為被檢測(cè)的可能性極高，10分為被檢測(cè)的可能性極低。RPN范圍為1～1 000，一旦RPN>125，采取相應(yīng)措施[4]。

1.3 制定并實(shí)施改進(jìn)措施

1.3.1 設(shè)計(jì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表 制定監(jiān)測(cè)流程，查詢誤吸相關(guān)高危風(fēng)險(xiǎn)致病因素，編寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，見(jiàn)表3。首先將誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定性[5-16]，然后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定量評(píng)分。評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。進(jìn)一步建議醫(yī)生行錄像X線片吞咽檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（FEES），以便確診患者是否存在誤吸，同時(shí)還可對(duì)患者氣道的吸出物進(jìn)行專業(yè)檢測(cè)，判定誤吸的可能性。

1.3.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)及鼻飼護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn) 組織護(hù)士學(xué)習(xí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的內(nèi)容、分值標(biāo)準(zhǔn)，保證護(hù)士進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性及有效性，避免對(duì)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式。通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知、態(tài)度及相關(guān)護(hù)理行為，建立系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃。邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。

1.3.3 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化管理 建立標(biāo)準(zhǔn)化鼻飼護(hù)理流程及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）流程，涵蓋內(nèi)容涉及以下部分：（1）標(biāo)準(zhǔn)體位管理，病床配備量角器，床頭抬高30°～45°，減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食道返流；（2）對(duì)有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)的患者，選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)-鼻腸管，防止食物返流；（3）每次鼻飼前后30～60 min停止吸痰或翻身叩背等增加腹壓的護(hù)理操作，用3種方法確定胃管位置，每班記錄胃管置入長(zhǎng)度，嚴(yán)格掌握注入速度及注入量；（4）保持注入營(yíng)養(yǎng)液溫度為30～40 ℃，以免溫度過(guò)低減慢胃腸道蠕動(dòng)，造成患者腹瀉、腹脹、反流等不良反應(yīng)；（5）引進(jìn)營(yíng)養(yǎng)泵，喂飼速度60～80 mL/h，4 h評(píng)估一次腸胃排空情況；（6）口腔護(hù)理干預(yù)，消除病原菌；（7）有人工氣道者，每班測(cè)定氣囊壓力25～35 cm H2O，引進(jìn)可沖洗式氣管插管，每日給予間斷聲門下吸引措施。

1.4 評(píng)價(jià)方法 比較干預(yù)前后6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的RPN值及吸入性肺炎、誤吸的發(fā)生率。分析團(tuán)隊(duì)于每日鼻飼時(shí)間檢查實(shí)施情況，根據(jù)吸出物顏色、性狀判斷誤吸發(fā)生的可能性并記錄。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（體溫≥38 ℃）；外周血內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量>10.0×109/L或者<4.0×109/L；呼吸道內(nèi)分泌物急劇增多，鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量<10個(gè)/LP；出現(xiàn)呼吸急促癥狀，肺部會(huì)有濕性啰音；X線片顯示浸潤(rùn)灶模糊陰影[17]。當(dāng)具備其中3項(xiàng)或以上者，可診斷為吸入性肺炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、病種等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表4。

2.2 兩組失效模式RPN值 干預(yù)后組誤吸防范措施中6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的RPN值均低于干預(yù)前組，見(jiàn)表5。

2.3 兩組隱性誤吸及吸入性肺炎發(fā)生情況比較 干預(yù)后組患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于干預(yù)前組（P<0.001），誤吸發(fā)生率高于干預(yù)前組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

本院通過(guò)對(duì)留置胃管患者鼻飼護(hù)理措施進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查和分析，探索出失效模式及失效原因，并且針對(duì)失效原因制定相應(yīng)改進(jìn)措施，通過(guò)系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，提高我科護(hù)士護(hù)理水平和處置能力。與此同時(shí)，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)誤吸高危因素評(píng)估表，對(duì)誤吸的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量的分析，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，加強(qiáng)臨床防范措施。結(jié)果顯示，干預(yù)后組處于高風(fēng)險(xiǎn)的6項(xiàng)失效模式的RPN值均較干預(yù)前組降低，表明干預(yù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)較前降低，由此可見(jiàn)誤吸是可以預(yù)防的，一些潛在的未落實(shí)到位的防范措施，往往成為誤吸的危險(xiǎn)因素。干預(yù)后組患者吸入性肺炎發(fā)生率4.75%（22/463），低于干預(yù)前組的10.82%（54/499），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示采用干預(yù)措施后可以提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?。干預(yù)后組誤吸發(fā)生率高于干預(yù)前組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。是由于護(hù)士加強(qiáng)了防范意識(shí)，早期識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可疑的吸出物加強(qiáng)觀察和檢測(cè)，并作進(jìn)一步檢查處理，從而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)更多例的未伴有咳嗽癥狀的隱性誤吸事件。有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)于隱性誤吸患者的關(guān)注不夠，風(fēng)險(xiǎn)控制和處理意識(shí)和能力欠缺，一旦發(fā)生隱性誤吸，極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果[18]。下一步本科室將針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)隱性誤吸防范措施的改善及落實(shí)情況，降低隱性誤吸發(fā)生率。

FMEA是一種先進(jìn)的質(zhì)量管理模式，其主要關(guān)注護(hù)理的“事前預(yù)防”，而非“事后糾正”。針對(duì)日常護(hù)理工作中出現(xiàn)的流程缺陷而設(shè)計(jì)，從而能夠?yàn)楦倪M(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供必要依據(jù)[19]。Wetterneck等[20]通過(guò)介紹美國(guó)威斯康星大學(xué)醫(yī)院的案例，運(yùn)用FMEA分析工具進(jìn)行案例分析，從而進(jìn)一步證實(shí)FMEA的應(yīng)用效果。應(yīng)用FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行問(wèn)題的深層次挖掘，有利于優(yōu)先解決重點(diǎn)問(wèn)題并制定相關(guān)策略。本研究通過(guò)對(duì)潛在失效模式進(jìn)行原因分析，找出留置胃管鼻飼患者誤吸防范措施中的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施及質(zhì)量控制等系統(tǒng)問(wèn)題，通過(guò)規(guī)范評(píng)估工具并全員培訓(xùn)，避免了護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏評(píng)判性、預(yù)見(jiàn)性思維而評(píng)估不到位，提高了護(hù)士對(duì)患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及病情評(píng)估能力，同時(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，使誤吸風(fēng)險(xiǎn)得到防范。

FMEA模式的實(shí)施，可體現(xiàn)護(hù)理群體智慧。團(tuán)隊(duì)成員可以積極、主動(dòng)參與其中，通過(guò)魚骨圖、流程圖以及頭腦風(fēng)暴等方法進(jìn)行分析和總結(jié)，避免形式主義，從而進(jìn)一步培養(yǎng)了護(hù)理人員解決問(wèn)題的能力以及認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，在調(diào)查分析、制定誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、培訓(xùn)考核等工作中充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，但仍然存在不少局限性，具體如下：（1）FMEA中雖采用RPN值量化研究，但嚴(yán)重度（S）、發(fā)生的頻率值（O）以及可探測(cè)度（D）仍由小組成員主觀判定，結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚；（2）雖結(jié)合調(diào)查與分析，對(duì)發(fā)生頻率的估計(jì)給出了依據(jù)，但仍舊無(wú)法確定嚴(yán)重度（S）及可探測(cè)度（D）這兩個(gè)維度。（3）FMEA過(guò)多強(qiáng)調(diào)失效模式的高危順序，可能會(huì)造成潛在風(fēng)險(xiǎn)的忽略。另外，由于本研究的樣本僅選取本院重癥醫(yī)學(xué)科，仍具有一定的局限性。

綜上所述，運(yùn)用FMEA分析誤吸發(fā)生的原因，實(shí)施具體可行的改進(jìn)措施，能夠有效降低留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生。而且，筆者提出在研究過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行大樣本采集和調(diào)查，以臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，更準(zhǔn)確、合理地發(fā)現(xiàn)誤吸的高危致病因素，為臨床進(jìn)一步的護(hù)理和管理工作提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（6）：286-288.

[2] Zaloga G P.Aspiration related illness： Definitions and diagnosis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2002，26（6S）：2-8.

[3]張莉，彭剛藝.病人安全高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2013：62-63.

[4]張悅，夏玲.失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理管理流程中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（4）：95-96.

[5]凌慧芬，翁霞，郭子君，等.高齡腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的篩查及其護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（15）：36-38.

[6] Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et al.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（4）：441-446.

[7] Warnecke T，Teimann I，Meimann W，et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke evaluation of the simple swallowing Provocation test[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（3）：312-314.

[8]蔡辛培，丹金秀，肖倩.神經(jīng)科ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知、態(tài)度及相關(guān)護(hù)理行為狀況的調(diào)查[J].護(hù)理研究，2011，25（35）：3220-3222.

[9] Martion R，silver F，Teasell R，et al.The Toronto bed side swallowing screening test（TOR-BSST），development and validation of a dysphagia screen Tool for patients with stroke[J].Stroke，2009，40（2）：555-561.

[10]高艷紅，王志燕，楊麗，等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（2）：125-126.

[11]陳靜，丁蔚，王翎.誤吸干預(yù)整體護(hù)理在防治老年吸入性肺炎中的意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（10）：1738-1740.

[12] Edmiaston J，Connor L T，Loehr L，et al.Validation of a Dysphagia Screening Tool in Acute Stroke Patients[J].Am J Crit Care，2010，19（4）：357-364.

[13]肖倩，吳瑛，王艷玲，等.1991年-2010年我國(guó)誤吸研究的文獻(xiàn)計(jì)量分析[J].護(hù)理研究，2012，26（9A）：2392-2393.

[14]高艷紅，王志燕，楊麗，等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（2）：125-126.

[15]李君，凌慧芬，孫麗凱，等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表在預(yù)防老年腦梗死病人誤吸中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014，28（9A）：3090-3092.

[16]尚旭麗，趙明紅.誤吸高危因素表在預(yù)防神經(jīng)外科患者誤吸中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（7）：760-762.

[17]陳娟，金小慧，葉丹茹，等.吞咽困難患者兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式與發(fā)生吸入性肺炎關(guān)系[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（19）：1803-1804.

[18]季翠玲，陳湘玉，陳璐，等.誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表在預(yù)防神經(jīng)外科危重病人誤吸中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2015，13（36）：3686-3689.

[19]許蘋，許敏，刑茂迎，等.FMEA在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用以及局限性[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（1）：51-52.

[20] Wetterneck T B，Skibinski K，Schroeder M，et al.Challenges with the Performance of Failure Mode and Effects Analysis in Healthcare Organizations：an IV medication Administration HFMEATM[C]//Human Factors and Ergonomics Society Meeting，2004.

（收稿日期：2017-12-25） （本文編輯：董悅）