譚寧

【摘要】城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際中面臨諸多挑戰(zhàn)，其中最突出的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支問題。近年來，受醫(yī)療費(fèi)用大幅增加、醫(yī)保籌資增速放緩及人口老齡化三大因素的影響，醫(yī)保基金可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)，因此探討退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資途徑就顯得十分重要。本文重點(diǎn)分析三種可能的籌資途徑的利與弊，為拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源提出政策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 資金籌集

我國步入老齡化社會(huì)，退休人員與在職人員的比例逐年上升。截至2015年末，參保職工自2010年以來年均增長3.7%，參保退休人員自2010年以來年均增長4.8%。在老齡人口比重增加時(shí)，加之由于前期政策的變革導(dǎo)致的隱性債務(wù)問題，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移的主要職責(zé)實(shí)際上等價(jià)于將疾病風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移到在職健康人的身上，這種做法本身就損害了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互濟(jì)性和公平性設(shè)計(jì)的初衷。

本文關(guān)注老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性問題，由于醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的目的是分散患者疾病損失的風(fēng)險(xiǎn)，從而保障其基本生活，本文以醫(yī)?；鹬С鰤毫榍腥朦c(diǎn)，對(duì)退休職工醫(yī)?；鸬幕I集途徑進(jìn)行探討。

一、個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)

（一）退休職工適當(dāng)繳費(fèi)的現(xiàn)實(shí)意義

1.制度可持續(xù)發(fā)展和基金自我平衡的要求?？沙掷m(xù)發(fā)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅要滿足當(dāng)代人的醫(yī)療需求，且不能損害下一代人滿足醫(yī)療需求的權(quán)益。在人口平均預(yù)期壽命提高、人口老齡化、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)新藥新技術(shù)快速發(fā)展、疾病譜改變的眾多挑戰(zhàn)面前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨巨大的支付壓力，無限的健康需求無法被有限的醫(yī)療資源滿足，且矛盾會(huì)越來越突出。為維持醫(yī)?；鹌胶猓刹扇∠鄳?yīng)提高繳費(fèi)率，延長退休年齡，實(shí)行老年人繳費(fèi)等措施。

2.增進(jìn)制度的公平性，緩解代際矛盾?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，這意味著該制度不是政府承擔(dān)無限責(zé)任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費(fèi)義務(wù)，才能擁有醫(yī)療保障的權(quán)利?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性既要體現(xiàn)在支付環(huán)節(jié)也要體現(xiàn)在籌資環(huán)節(jié)。退休不繳費(fèi)政策，使得在職一代成為醫(yī)療保障籌資的主要對(duì)象和費(fèi)用的主要承擔(dān)者，退休一代則是享有者，但老年群體規(guī)模龐大，很多地方占到參保人數(shù)的1/3左右，他們的醫(yī)保花費(fèi)卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中參保人的權(quán)利與義務(wù)，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應(yīng)量力而行，以便平衡在職一代的負(fù)擔(dān)。

3.促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)難題。我國現(xiàn)行的針對(duì)跨制度和跨地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移問題，并未實(shí)現(xiàn)很好地銜接和累積計(jì)算繳費(fèi)時(shí)限，異地退休人員的醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算也成了一個(gè)大難題。職工臨近退休時(shí)，養(yǎng)老保險(xiǎn)可以將個(gè)人賬戶余額和統(tǒng)籌賬戶集體轉(zhuǎn)移到戶籍所在地，但醫(yī)療保險(xiǎn)只能轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶剩余，統(tǒng)籌賬戶無法轉(zhuǎn)移，當(dāng)流動(dòng)職工返回戶籍所在地時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限就得重新計(jì)算。而推行退休人員終生繳費(fèi)政策，將突破醫(yī)療保險(xiǎn)管理屬地化原則的限制，促進(jìn)戶籍地將其在外地的繳費(fèi)年限視作本地繳費(fèi)年限，進(jìn)而化解醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)難題。

（二）退休職工適當(dāng)繳費(fèi)存在的問題

1.退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)的合理性爭議。我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第27條明確規(guī)定“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”，也就是說，研究實(shí)行退休人員繳納醫(yī)保政策，首先面臨的就是法律層面的頂層設(shè)計(jì)困境。

2.違背社會(huì)政策設(shè)計(jì)初衷。社會(huì)政策的“學(xué)理”，就是要考慮老百姓的利益，要穩(wěn)定社會(huì)。而讓退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)從兩方面違背了初衷，一是目前退休人員平均收入低，只能滿足基本生活需求，難以再承擔(dān)其他繳費(fèi)；二是現(xiàn)在進(jìn)入退休年齡的人已經(jīng)交了多年醫(yī)保，工作時(shí)用得較少，大部分用于退休人員互助，現(xiàn)在退休卻又要再繳納醫(yī)保費(fèi)，難以體現(xiàn)公平。

3.繳費(fèi)負(fù)擔(dān)?？傮w上，我國企業(yè)職工發(fā)放的養(yǎng)老金平均水平不高，退休職工一般患病較多，收入又較在職時(shí)少，自身醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，實(shí)施退休老人終生繳費(fèi)面臨著退休老人的養(yǎng)老金水平較低、繳費(fèi)能力較差的問題。

二、企業(yè)繳費(fèi)

（一）企業(yè)為退休職工繳納醫(yī)保費(fèi)的積極作用

1.保障國家財(cái)政穩(wěn)定。目前我國尚且處于發(fā)展中國家的行列，中西部地區(qū)仍然有許多屬于欠開發(fā)、甚至是未開發(fā)的地區(qū)，這樣的基本國情決定了我國的財(cái)政支出還需要針對(duì)中西部的開發(fā)建設(shè)來進(jìn)行合理的劃分。因此，企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)將在很大的程度上有利于緩解我國的財(cái)政壓力，保障社會(huì)的和諧安定。

2.促進(jìn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論認(rèn)為，企業(yè)是市場經(jīng)濟(jì)的主體，遵循市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律，追求利潤。社會(huì)保障利益激勵(lì)理論認(rèn)為，當(dāng)社會(huì)保障繳費(fèi)與利益的獲得相一致時(shí)，社會(huì)保障就可以起到提高生產(chǎn)效率的作用。因此，對(duì)企業(yè)來說，只要一項(xiàng)費(fèi)率適當(dāng)、預(yù)期穩(wěn)定的社保制度存在，社會(huì)保障與企業(yè)競爭力之間存在正向促進(jìn)關(guān)系，企業(yè)就有足夠的動(dòng)力參保。

3.保障員工合法權(quán)益。企業(yè)的發(fā)展離不開員工的支持與努力，為了解決員工的后顧之憂以及吸取人才為企業(yè)的發(fā)展所用，企業(yè)才在經(jīng)營中為員工繳納社會(huì)保險(xiǎn)，這也是企業(yè)履行合同和保障員工權(quán)益的必須履行的責(zé)任。

（二）企業(yè)為退休職工繳納醫(yī)保費(fèi)面臨的難題

1.繳費(fèi)能力不足?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式下，首先，醫(yī)?；鹬械慕y(tǒng)籌基金全部由參保單位繳費(fèi)構(gòu)成；其次，單位繳費(fèi)的30%左右還要?jiǎng)澣霙]有互助共濟(jì)作用的在職參保人員個(gè)人賬戶；再者，退休人員個(gè)人賬戶資金也要由單位繳費(fèi)的統(tǒng)籌基金劃入；還有，參保的企業(yè)單位實(shí)際上還間接承擔(dān)了所有財(cái)政撥款單位的部分繳費(fèi)、補(bǔ)助義務(wù)。由此可知，若要求單位繳費(fèi)，其負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重，繳費(fèi)能力不足。

2.成效甚微。我國目前所采取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定和企業(yè)申報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制度，這種企業(yè)“虛報(bào)”繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)制度會(huì)造成可乘之機(jī)；而且，且不說為退休職工繳費(fèi)，眾多用人單位連為在職職工繳納法律強(qiáng)制規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)都難以按時(shí)足額繳納，普遍存在漏繳、逃繳、問題，社保繳費(fèi)率低，若為退休職工繳納醫(yī)保，征繳效果不容樂觀。

3.法律法規(guī)。根據(jù)《勞動(dòng)法》等法律法規(guī)，只有在勞動(dòng)關(guān)系成立的前提下，用人單位才負(fù)有為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，所以，要求用人單位為退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)也涉及法律問題。

三、政府補(bǔ)貼

（一）政府對(duì)退休人員醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼的作用

1.增加收入分配的公平性。我國在對(duì)教育、社會(huì)保障及就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政支出相對(duì)較少，這說明，我國的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)的資源配置職能要明顯的強(qiáng)于改善國民收入再分配的職能。通過為退休人員醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，加大政府在社保領(lǐng)域的投入力度，既有利于增加收入分配的公平性，又有利于保障社會(huì)保險(xiǎn)體制的財(cái)政平衡。

2.促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展。政府作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)責(zé)任主體，加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，能夠幫助解決社會(huì)化大生產(chǎn)背景下個(gè)人和家庭所解決不了的問題，并且能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)人和家庭所不能實(shí)現(xiàn)的社會(huì)總福利的改善和個(gè)人生活福利的增加。另外，在醫(yī)療改革階段，公共財(cái)政適當(dāng)比例的支出，具有鼓勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)和企業(yè)共擔(dān)改革成本的促進(jìn)作用。

（二）政府對(duì)退休人員醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼的壓力

1.支出壓力。我國經(jīng)濟(jì)已進(jìn)入“新常態(tài)”，近年來增長步伐明顯放緩，預(yù)期未來經(jīng)濟(jì)增長速度將進(jìn)一步下降。相應(yīng)地，全國財(cái)政收入增長率也處于下降趨勢。在這種情況下，政府還為新農(nóng)合和居民醫(yī)保提供著最高達(dá)到80%的財(cái)政補(bǔ)貼，所以，政府支出的壓力比較大；而且，由于各級(jí)政府責(zé)任分?jǐn)偛缓侠?，?cái)政補(bǔ)貼缺乏長效機(jī)制。

2.費(fèi)用增長難題。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)市場存在信息不對(duì)稱，醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)等因素容易誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，從而對(duì)政府補(bǔ)貼和籌資水平提升的效果起到抵消作用。如果同時(shí)對(duì)政府投入缺乏監(jiān)管，將會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用和政府投入的“無效”。

3.公平性問題。主要體現(xiàn)在財(cái)政補(bǔ)貼的地區(qū)失衡和城鄉(xiāng)失衡。從地區(qū)失衡來看，從中央財(cái)政補(bǔ)貼金額的角度看，歷年來的人均補(bǔ)貼額都存在東部地區(qū)大于中部地區(qū)，中部地區(qū)又大于西部地區(qū)的情況；從城鄉(xiāng)失衡來看，主要體現(xiàn)在部分地區(qū)新農(nóng)合與居民醫(yī)保保障水平差距大。新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)貼占比達(dá)到80%左右，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼占比70%左右，而且新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)貼占比有下降趨勢。

綜上，在提出的三種籌資途徑中，個(gè)人繳費(fèi)在實(shí)施中面臨的主要問題在于退休人員繳納醫(yī)?；鸬哪芰捌浜戏ㄐ?；采用企業(yè)繳費(fèi)途徑面臨的最大難題就在于參保單位的繳費(fèi)能力不足，如果要求企業(yè)為退休職工繳納醫(yī)保，那么在目前繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重并且國家已經(jīng)在漸進(jìn)性降低繳費(fèi)比率的情況下，可以通過延長最低繳費(fèi)年限解決這一問題。這是因?yàn)椋覈t(yī)保制度中視同繳費(fèi)年限的存在導(dǎo)致了企業(yè)實(shí)際繳費(fèi)年限低的問題，最終影響著職工醫(yī)?；鸬钠胶猓煌ㄟ^財(cái)政補(bǔ)貼來充實(shí)退休職工醫(yī)?；鹂赡苊媾R的難題主要體現(xiàn)在醫(yī)保費(fèi)用過度增長引起的財(cái)政支出壓力以及政府投入制度不完善造成的公平性問題，因此，本文針對(duì)以上三種退休職工醫(yī)?；鸬幕I集途徑在實(shí)施中可能存在的主要問題提出以下幾點(diǎn)建議。

四、政策建議

（一）弱化個(gè)人賬戶，激活沉睡基金

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，運(yùn)行至今，個(gè)人賬戶顯現(xiàn)了諸多弊端：一是，一方面，在職人員醫(yī)保基金大量沉睡于個(gè)人賬戶，另一方面，退休職工面臨個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用大，個(gè)人賬戶支出透支的壓力，這直接影響全社會(huì)的“共濟(jì)”功能發(fā)揮，個(gè)人賬戶基金使用效率有限；二是個(gè)人賬戶使用范圍與縱向累計(jì)結(jié)余有限，且缺乏有效的保值增值辦法，不能達(dá)到未雨綢繆、為年老治病預(yù)籌資金的初衷；三是個(gè)人賬戶主要用于看門診與藥店購藥，與自費(fèi)醫(yī)療的零散支付沒有本質(zhì)區(qū)別，難以規(guī)避醫(yī)方的誘導(dǎo)需求，過度醫(yī)療造成的基金浪費(fèi)嚴(yán)重；四是居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌情況下，職工醫(yī)保使用個(gè)人賬戶保障門診，職工醫(yī)保參保者不公平感增加。個(gè)人賬戶其“弊”明顯大于“利”，所以，應(yīng)弱化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。具體來說：減少個(gè)人賬戶資金劃入比例，充實(shí)統(tǒng)籌賬戶資金，增加統(tǒng)籌基金保障能力；擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，擴(kuò)大門診大病病種范圍，并對(duì)個(gè)人賬戶存量達(dá)到一定規(guī)模的個(gè)人，允許為個(gè)人及家人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)或支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，以活化個(gè)人賬戶存量資金；設(shè)置個(gè)人賬戶積累上限限制，個(gè)人賬戶積累數(shù)額達(dá)到上限限制，可抵扣個(gè)人當(dāng)期繳費(fèi)，防止個(gè)人賬戶資金過量無效積累。

（二）延長最低繳費(fèi)年限

首先，職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的設(shè)置應(yīng)脫離養(yǎng)老保險(xiǎn)而單獨(dú)設(shè)置，并保持與養(yǎng)老保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的一致；其次，鑒于職工醫(yī)保的強(qiáng)制性，用人單位與職工在職期間必須連續(xù)繳費(fèi)。當(dāng)然，確定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，是政策性很強(qiáng)的一個(gè)問題，既要考慮勞動(dòng)力的平均就業(yè)年限、退休人員所占比例及變化趨勢、單位和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力等，又要根據(jù)國家目前退休政策規(guī)定體現(xiàn)男女職工的差別。

（三）完善政府責(zé)任，改革醫(yī)保付費(fèi)方式

采取多層次復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。在醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)療服務(wù)的提供方一直處于主導(dǎo)地位，通過簡單地控制，容易激化醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的矛盾，從而遷怒于患者。所以，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革應(yīng)該從政策上著手，將醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)注點(diǎn)更多放在醫(yī)療費(fèi)用的有效控制及提高醫(yī)療效率的角度。

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