，

流行病學(xué)調(diào)查顯示：腦卒中病殘率逐年增高，病人多存有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙[1]。其中，下肢功能障礙會(huì)直接影響病人的行動(dòng)能力和日常生活，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[2]。研究表明：利用康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以恢復(fù)病人下肢功能[3-4]，但傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)主要依靠康復(fù)師一對(duì)一訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)果受康復(fù)師工作水平和人為主觀因素影響，治療穩(wěn)定性難以保證。下肢康復(fù)機(jī)器人作為一種新型的輔助治療技術(shù)，可以改善病人下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，幫助病人確?？祻?fù)治療的穩(wěn)定性和科學(xué)性。本研究采用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析,以期為進(jìn)一步評(píng)價(jià)下肢康復(fù)機(jī)器人在腦卒中病人下肢復(fù)健中的作用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象

①在院治療的腦卒中偏癱下肢功能障礙病人；②年齡45歲～89歲；③病程<6個(gè)月。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助練習(xí)。干預(yù)時(shí)間為6周或8周。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①步行能力：采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category Scale，F(xiàn)AC)評(píng)價(jià)，該量表各條目分值為 0分～5分，≤2分表示需要幫助者接觸性輔助步行，≥3分表示相對(duì)獨(dú)立性步行[5]；②平衡功能:采用 Berg 平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評(píng)價(jià),該量表將平衡功能按照由易到難分為14個(gè)等級(jí)，總分56分，總分<40分，表示有跌倒的危險(xiǎn)性[6]；③下肢運(yùn)動(dòng)功能:采用下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)價(jià),總分34分，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好，運(yùn)動(dòng)質(zhì)量越接近正常[7]；④下肢肌力:病人下肢康復(fù)機(jī)器人力矩反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià),該系統(tǒng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處感受器對(duì)病人行走過(guò)程中肌力進(jìn)行反饋分析，實(shí)時(shí)顯示步態(tài)周期中髖關(guān)節(jié)反饋力矩值(HJTV)和膝關(guān)節(jié)反饋力矩值(KJTV)，評(píng)分越低表示肌力越差[8]；⑤雙側(cè)屈髖肌群和伸膝肌群肌力：病人下肢固定在伸髖30°或屈膝45°位，在聽(tīng)到電腦3 s倒計(jì)時(shí)結(jié)束提示音時(shí)立即行相關(guān)肌群的5 s等長(zhǎng)最大收縮。采用肌力評(píng)估工具記錄屈髖肌群肌力和伸膝肌群肌力數(shù)據(jù)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②試驗(yàn)組使用除下肢康復(fù)機(jī)器人以外的其他康復(fù)訓(xùn)練法；③缺乏原始數(shù)據(jù)且無(wú)法獲取。

1.2 檢索策略

以腦卒中、腦梗死、偏癱、下肢康復(fù)機(jī)器人、6周、8周為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)，以stroke、cerebral infarction、hemiplegia、lower limb rehabilitation robot、lokomat robot、6 weeks、8 weeks為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Cochrane Library、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年1月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

按照納入及排出標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后，進(jìn)行資料提取,提取信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、作者聯(lián)系方式、分組方法、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名具有循證醫(yī)學(xué)背景的人員同時(shí)對(duì)1篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，共同討論，或選擇第3方判斷。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[9]，從7個(gè)方面對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若研究完全滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性小，等級(jí)為A；若部分滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性為中度，等級(jí)為B；若完全不滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性高，等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)下載的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均方差(mean difference,MD)、加權(quán)均方差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)以及95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2確定研究間異質(zhì)性。當(dāng)P>0.10，I2<50%時(shí)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量。當(dāng)P≤0.10，I2≥50% 時(shí)，可認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，進(jìn)行異質(zhì)性分析，若具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，若具有臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)行亞組分析，若異質(zhì)性來(lái)源無(wú)法判斷，只進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，初檢文獻(xiàn)666篇，其中中文文獻(xiàn)419篇，英文文獻(xiàn)247篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)103篇，進(jìn)一步閱讀題目和摘要，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)104篇和不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)217篇，閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)12篇[8，10-20]，樣本量642例 ，其中男418例 ，女224例 。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究 樣本量 試驗(yàn)組對(duì)照組 干預(yù)措施 對(duì)照組試驗(yàn)組干預(yù)時(shí)間結(jié)局指標(biāo)盧建亮2017[8]3030常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周5 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、下肢肌力劉暢2017[10]3030常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周5 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、雙側(cè)屈髖肌群和側(cè)伸膝肌群肌力鄭彭2016[11]2525常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周6 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、雙側(cè)屈髖肌群和側(cè)伸膝肌群肌力、下肢肌力盧利萍2016[12]2020常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人連續(xù)6周下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能李坤彬2015[13]3232常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周6 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能王俊2015[14]3030常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周5 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能林海丹2015[15]2020常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人連續(xù)6周下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力貝寧2015[16]4040常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人連續(xù)6周下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能 丁文娟2014[17]2020常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周5 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能高春華2014[18]3030常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周6 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能厲勇2013[19]2323常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人每周5 d,連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能王偉2013[20]2121常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+下肢康復(fù)機(jī)器人連續(xù)8周下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 步行能力

4項(xiàng)研究[14-17]報(bào)道了病人步行能力指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.002，I2=80%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.90，95%CI(0.46,1.34),P<0.000 1]，提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可改善病人步行能力，詳見(jiàn)圖2。

圖2 兩組病人步行能力森林圖

2.3.2 平衡功能

9項(xiàng)研究[8,12-14,16-20]報(bào)道了病人下肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.20，95%CI(4.18,10.23),P<0.000 01]，提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可改善病人平衡功能，詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組病人平衡功能森林圖

2.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能

12項(xiàng)研究[8，10-20]報(bào)道了病人下肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.69，95%CI(2.40,6.97)，P<0.000 1]，提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可改善病人下肢運(yùn)動(dòng)功能，詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組病人下肢運(yùn)動(dòng)功能森林圖

2.3.4 下肢肌力

下肢肌力采用下肢康復(fù)機(jī)器人力矩反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括膝關(guān)節(jié)反饋評(píng)價(jià)和髖關(guān)節(jié)反饋評(píng)價(jià)。2項(xiàng)研究[8，11]報(bào)道了病人下肢肌力指標(biāo)，其中，膝關(guān)節(jié)反饋評(píng)價(jià)指標(biāo)各研究間異質(zhì)性 (P=0.54，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.44，95%CI(3.37,5.52)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖5；髖關(guān)節(jié)反饋評(píng)價(jià)指標(biāo)各研究間異質(zhì)性 (P=0.89，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.65，95%CI(4.34,8.96)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖6，提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可改善病人下肢肌力。

圖5 兩組病人膝關(guān)節(jié)反饋評(píng)價(jià)森林圖

圖6 兩組病人髖關(guān)節(jié)反饋評(píng)價(jià)森林圖

2.3.5 雙側(cè)屈髖肌群和伸膝肌群肌力

2項(xiàng)研究[10-11]報(bào)道了病人雙側(cè)屈髖肌群和伸膝肌群肌力指標(biāo)，其中，雙側(cè)屈髖肌群肌力指標(biāo)各研究間異質(zhì)性 (P=0.52，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.79，95%CI(-4.36，15.94)，P=0.26]，詳見(jiàn)圖7；雙側(cè)伸膝肌群肌力指標(biāo)各研究間異質(zhì)性 (P=0.62，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.40，95%CI(0.14,0.66)，P=0.003]，詳見(jiàn)圖8，提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可改善病人雙側(cè)伸膝肌群肌力。

圖7 兩組病人雙側(cè)屈髖肌群肌力森林圖

圖8 兩組病人雙側(cè)伸膝肌群肌力森林圖

3 討論

3.1 下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)功能有促進(jìn)作用

發(fā)生腦卒中后，病人大腦神經(jīng)細(xì)胞會(huì)因缺血缺氧死亡，導(dǎo)致病人肢體運(yùn)動(dòng)障礙甚至癱瘓。傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要依靠康復(fù)師輔助病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，其消耗的人力資源和成本較高，且需要康復(fù)師有足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)及體能，而將下肢康復(fù)機(jī)器人與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合可增強(qiáng)病人對(duì)長(zhǎng)期康復(fù)治療的依從性，增強(qiáng)病人康復(fù)信心。本研究采用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析,與郭佳寶等[21]“機(jī)器人輔助訓(xùn)練改善腦卒中病人下肢功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)”研究相比，納入條件更加嚴(yán)格、結(jié)局指標(biāo)更具針對(duì)性。研究結(jié)果顯示：在腦卒中偏癱病人常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練，可改善病人步行能力、平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢肌力及雙側(cè)伸膝肌群肌力，可能與該治療可以對(duì)病人治療結(jié)果進(jìn)行直接反饋，增加病人鍛煉自主性，幫助病人改善下肢肌力，盡快恢復(fù)正常步態(tài)有關(guān)。

3.2 局限性及啟示

①本研究只采用關(guān)鍵詞檢索公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全、研究結(jié)果偏倚。②納入研究的樣本量較少，對(duì)數(shù)據(jù)分析造成一定程度影響。③步行能力、平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能效應(yīng)量合并后異質(zhì)性較高，可能與干預(yù)時(shí)間不同、研究質(zhì)量存在差異等有關(guān)。④納入研究中均未對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，長(zhǎng)期療效有待驗(yàn)證。因此在后續(xù)相關(guān)研究中需加大樣本量，做好質(zhì)量控制進(jìn)一步研究；可對(duì)下肢康復(fù)機(jī)器人改善腦卒中偏癱病人下肢功能運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以驗(yàn)證其長(zhǎng)期效果。

4 小結(jié)

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練，可在提高腦卒中偏癱病人治療積極性和依從性的同時(shí)，改善病人步行能力、平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢肌力及雙側(cè)伸膝肌群肌力。