董桂芬　胡麗紅　馬得宏　彭舒鳳　楊健蘭　單西云

摘 要：目的 對(duì)西雙版納中、老、緬邊境地區(qū)634例登革熱患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)并觀察其效果。方法 2013年西雙版納州6家登革熱指定收治醫(yī)院共收治634例登革熱患者，其中重癥患者70例。對(duì)普通登革熱的發(fā)熱、疼痛、腹痛、惡心、嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢及重癥登革熱的出血、休克、器官功能損害等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 本組634例登革熱患者經(jīng)及早介入管理，及時(shí)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)調(diào)，個(gè)體化護(hù)理，預(yù)后良好，未出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論 登革熱患者經(jīng)早期有效管理，積極醫(yī)護(hù)干預(yù)，可改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：登革熱；重癥；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.055

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0167-03

Nursing Intervention of Dengue Fever in Central，Old and Myanmar Border Areas of Xishuangbanna

DONG Gui-fen1，HU Li-hong2，MA De-hong2，PENG Shu-feng2，YANG Jian-lan2，SHAN Xi-yun2

（Department of Integrated1，Department of Infectious Disease2，Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture People's Hospital，Jinghong 666100，Yunnan，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of nursing intervention on 634 dengue patients in the border regions of central，old and Myanmar in Xishuangbanna.Methods A total of 634 Dengue Fever patients were admitted to 6 designated dengue hospitals in Xishuangbanna in 2013，including 70 critically ill patients.Conduct nursing interventions for fever，pain，abdominal pain，nausea， vomiting，rashes，pruritus，and severe dengue fever，shock，and organ dysfunction in common dengue fever.Results The group of 634 patients with dengue fever were involved in management as early as possible，timely communication and coordination of care，personal care，a good prognosis，no deaths.Conclusion Early management of dengue patients with active care and intervention can improve their prognosis.

Key words：Dengue fever；Critically ill；Nursing

登革熱（dengue fever，DF）是由登革病毒引起，經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病。近年來(lái)，登革熱發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，流行區(qū)域也不斷擴(kuò)大，已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。重癥登革熱是引起登革熱死亡的主要原因，如若處理不當(dāng)將嚴(yán)重威脅患者生命。2013年西雙版納地區(qū)首次暴發(fā)登革熱流行，本研究對(duì)西雙版納中、老、緬邊境地區(qū)2013年634例登革熱的護(hù)理干預(yù)措施及效果進(jìn)行了總結(jié)。

1 臨床資料

西雙版納2013年各定點(diǎn)醫(yī)院共收治登革熱患者634例，均符合WHO2009年《登革熱防治指南》及我國(guó)2014年《登革熱診治指南第2版》診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中70例達(dá)到重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者中男349 例（55.05%），女285例（44.95%）。年齡5月20天～85歲，平均年齡（43.32±11.92）歲。其中青壯年（20～45歲）344例（54.26%）。重癥患者70例，其中男42例（60.00%），女28例（40.00%），年齡13～73歲，平均年齡（38.92±8.31）歲，青壯年（20～45歲）52例（74.29%）。634例（100.00%）登革熱患者均出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，伴全身酸痛520例（82.02%），皮疹372例（58.68%），束臂試驗(yàn)陽(yáng)性250例（39.43%），腹痛76例（11.99%），嘔吐67例（10.57%），腹瀉65例（10.25%）腔道出血44例（6.94%）。本組70例重癥登革熱表現(xiàn)為嚴(yán)重出血28例（40.00%），其中陰道流血8例（11.43%），消化道出血12例（17.14%），皮下血腫2例（2.86%），尿道出血9例（12.86%），嚴(yán)重鼻衄4例（5.71%）；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏27例（38.57%），合并器官功能損害35例（50.00%），休克21例（30.00%），同一病例可能合并多個(gè)臨床表現(xiàn)。

2 臨床護(hù)理

2.1普通登革熱護(hù)理 本組普通登革熱患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、頭痛、全省酸痛，少數(shù)合并腹痛、腹瀉嘔吐等。熱型以稽留熱或弛張熱為主。發(fā)熱的護(hù)理應(yīng)注意觀察體溫的變化，高熱者給予物理降溫為主，慎用退熱藥物，以免在G-6PD 缺乏患者誘發(fā)急性血管內(nèi)溶血或因大量出汗引起虛脫[3]。囑患者適當(dāng)飲水及溫水擦浴，2～3 h測(cè)量體溫1 次，可給予冰敷頭部及大血管處，避免酒精擦浴，以免皮膚血管擴(kuò)張引起出血。體溫繼續(xù)上升或伴有明顯頭痛者遵醫(yī)囑給予酚胺加敏口服。退熱時(shí)注意保暖，汗多及時(shí)更換衣服，保證足夠的水分?jǐn)z入，監(jiān)測(cè)血壓變化，以防大量出汗引起虛脫[4]。疼痛護(hù)理：本組患者頭痛、全身酸痛發(fā)生率高，患者臨床癥狀重，對(duì)疾病的恢復(fù)不利，囑患者絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，予適當(dāng)?shù)男睦戆参?，告知患者本病預(yù)后良好，消除緊張情緒，疼痛明顯時(shí)間一般持續(xù)3～5 d，隨著發(fā)熱好轉(zhuǎn)疼痛可自行好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者可耐受，少數(shù)疼痛劇烈難于耐受可給與布洛芬等止痛。對(duì)于伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀者，需重視，因?yàn)榇祟惢颊卟患右灾匾暫芸赡芗又爻霈F(xiàn)消化道出血，大多數(shù)患者食欲極差，容易引起電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，飲食不當(dāng)甚至可引起或加重消化道出血，因此應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，分次進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白的軟食物，食物不宜過熱，以溫?zé)峄驔鰹橹?，防止消化道出血。高熱出汗多時(shí)，鼓勵(lì)患者少量多次飲水，或口服補(bǔ)液鹽。遵醫(yī)囑給予抑酸、護(hù)胃、止瀉藥物保護(hù)胃腸道，若腹痛較重者可給與山莨菪堿、間苯三酚等解痙止痛。皮疹護(hù)理：本組病例出現(xiàn)皮疹372例，占58.68%。出疹時(shí)間1～12 d。皮疹形態(tài)以針尖樣出血點(diǎn)多見，其次為斑丘樣充血性皮疹，皮疹出現(xiàn)部位以四肢為主，尤其以下肢脛前占多數(shù)；其次為軀干，而頭面部較少。皮疹常伴有瘙癢，多不脫屑。護(hù)理上應(yīng)提醒患者剪短指甲，勿用力搔抓，以免抓破皮膚引起感染或皮下出血?？刹捎们逅?、軟毛巾局部擦拭收縮血管，減輕不適。有出血傾向者，靜脈穿刺選用小號(hào)針頭，并選擇粗、直靜脈，力求一次穿刺成功，各種注射及有創(chuàng)性操作局部按壓5～10 min，禁止熱敷。對(duì)瘙癢厲害者，遵醫(yī)囑使用氯苯那敏治療。

2.2重癥登革熱護(hù)理 出血是登革熱的主要死亡原因。本組患者嚴(yán)重出血的28例，表現(xiàn)為消化道、陰道、鼻腔等腔道出血，患者癥狀重，病情發(fā)展迅速。登革熱引起出血的病理機(jī)制為病毒刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，與登革病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管通透性增加引起出血；同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板的減少，止血困難[5]。護(hù)理應(yīng)密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓的變化。觀察皮下瘀點(diǎn)、瘀斑的變化，有無(wú)濃茶樣或醬油樣小便，有無(wú)柏油樣大便。有出血傾向者遵醫(yī)囑給予酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸及維生素K等止血藥物。有消化道出血時(shí)，應(yīng)暫禁食，并給予口服凝血酶等止血處理，給予輸注新鮮全血，血小板低于20×109/L 時(shí)輸注新鮮血小板[6]。醫(yī)務(wù)人員在治療和護(hù)理的過程中應(yīng)給予患者鼓勵(lì)，穩(wěn)定患者的情緒，并做好家屬的溝通工作。本組患者腔道出血多，病情重，極容易導(dǎo)致死亡。囑患者絕對(duì)臥床休息，避免碰撞，進(jìn)食溫涼軟食。進(jìn)行穿刺等有創(chuàng)操作后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。密切觀察患者的生命體征及意識(shí)，注意大小便顏色，及早發(fā)現(xiàn)腦出血或消化道出血的征兆，及時(shí)醫(yī)護(hù)溝通。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏27例患者表現(xiàn)為胸部CT提示肺部有滲出灶，胸膜腔少-中等量積液；腹部B超提示膽囊腫大，膽囊壁水腫，腹、盆腔積液，其中的21例患者出現(xiàn)休克，此類患者大多出現(xiàn)在病程3～6 d，發(fā)熱即將結(jié)束或熱退再次發(fā)熱，及早遵醫(yī)囑在病程3～6 d給予適量補(bǔ)液，補(bǔ)液量不宜過大、補(bǔ)液時(shí)間不宜過長(zhǎng)，予心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，心率等生命體征，密切觀察病情變化，若給于補(bǔ)液還需嚴(yán)密觀察應(yīng)補(bǔ)液過多引起心衰等常見并發(fā)癥，并及時(shí)醫(yī)護(hù)溝通[7]。合并器官功能損害的35例患者表現(xiàn)為心肌損害、肝損害及腎損害，器官功能損害多發(fā)生在病程5～8 d，需注意復(fù)查心肌酶、肝腎功，若有異常可給與營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝、護(hù)腎等治療，待發(fā)熱好轉(zhuǎn)后器官功能損害預(yù)后良好。

3 結(jié)果

634例登革熱病例包括70例重癥登革熱病例經(jīng)及早醫(yī)護(hù)干預(yù)，及時(shí)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)調(diào)，個(gè)體化護(hù)理，預(yù)后良好，未出現(xiàn)死亡病例。

4 討論

近年來(lái)登革熱在全球范圍內(nèi)流行趨勢(shì)不斷擴(kuò)大，成為威脅人類健康的重要疾病之一。重癥登革熱是引起死亡的主要原因，死亡率達(dá)2.0%～5.0%。本組患者發(fā)病以青壯年為主考慮與青壯年活動(dòng)半徑大，接觸蚊媒的機(jī)會(huì)大有關(guān)，重癥發(fā)病人數(shù)中青壯年的比例進(jìn)一步增大并且男性明顯多于女性，這與以往報(bào)道的重癥病例以老人、小孩為主不同，考慮因青壯年男性免疫力強(qiáng)，感染后引起的免疫損傷重有關(guān)。普通登革熱表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、頭痛、全省酸痛，少數(shù)合并腹痛、腹瀉嘔吐等，癥狀較其他發(fā)熱病人重且癥狀變化快，護(hù)理上需要采取個(gè)體化、精細(xì)化的護(hù)理措施。發(fā)熱患者盡量采取物理降溫，明顯高熱才遵醫(yī)囑給予藥物退熱，且需嚴(yán)密觀察退熱引起休克等并發(fā)癥。疼痛的護(hù)理，心理干預(yù)是有效的辦法，疼痛劇烈可給與止痛藥物但需注意藥物加重胃腸道損害。登革熱重癥病例表現(xiàn)為出血、休克及嚴(yán)重器官功能損害，大多數(shù)登革熱患者發(fā)展為重癥登革熱都要經(jīng)歷一個(gè)過程，并可出現(xiàn)一些預(yù)警的指針，發(fā)現(xiàn)病人后及早采取隔離、治療措施嚴(yán)密觀察，早期對(duì)患者進(jìn)行有效的醫(yī)護(hù)干預(yù)，可降低重癥病例的發(fā)生，同時(shí)也是成功救治的關(guān)鍵。本組病例70例重癥表現(xiàn)為陰道出血、消化道出血、皮下血腫，休克及器官功能損害等。對(duì)于重癥登革熱必需采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，重癥登革熱病例出血風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)密觀察出血征象，嚴(yán)密觀察血壓等生命體征，發(fā)現(xiàn)可疑征象及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑予止血等。靜脈注射是一定要細(xì)心，提高穿刺成功率，并注意按壓時(shí)間，防止引起出血。

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收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-28

編輯/成森