饒瑾　宗志軍　高之心　王義橋　李元海

摘 要：目的 觀察超聲引導(dǎo)雙側(cè)T7-9椎旁神經(jīng)阻滯用于開放性胃癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇擇期開放性胃癌根治手術(shù)患者50例，隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為全麻組（G組）和全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組（P組），各25例。G組行氣管插管靜脈全麻，P組于全麻前行超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯。記錄基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)前（T1）、手術(shù)5 min（T2）、手術(shù)探查時(shí)（T3）、手術(shù)20 min（T4）、手術(shù)1 h（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR，患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的靜息和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，氣管拔管時(shí)間，PACU停留時(shí)間，觀察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 與G組對(duì)比，P組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的靜息及12 h內(nèi)的活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分降低，氣管拔管時(shí)間縮短，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中舒芬太尼及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥用量降低，T2、T3時(shí)間點(diǎn)的MAP及T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的HR較低，更為平穩(wěn)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)雙側(cè)T7-9椎旁神經(jīng)阻滯用于開放性胃癌根治手術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用。

關(guān)鍵詞：雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；鎮(zhèn)痛；胃癌根治術(shù)

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.025

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0080-05

Observation on Analgesic Effect of Bilateral Thoracic Paravertebral Nerve Block Guided by Ultrasound in Patients Undergoing Open Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

RAO Jin，ZONG Zhi-jun，GAO Zhi-xin，WANG Yi-qiao，LI Yuan-hai

（Department of Anesthesiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract：Objective To observe the effect of ultrasound guided bilateral T7-9paravertebral nerve block for analgesia in patients undergoing open radical gastrectomy for gastric cancer.Methods A total of 50 patients undergoing elective open radical gastrectomy for gastric cancer were randomly selected and randomized into general anesthesia group（G group）and general anesthesia paravertebral nerve block group（P group），25 cases each.In the G group，tracheal intubation was performed intravenously，and in the P group， ultrasound guided paravertebral nerve block was performed before general anesthesia.Record baseline（T0），preoperative（T1），5 min（T2）， surgical exploration（T3），MAP and HR at 20 min（T4），1 h（T5），and the end of the operation（T6）at each time point after surgery，and resting at 2 h，4 h，8 h，12 h，24 h，and 48 h after surgery VAS scores at and during exercise，intraoperative and postoperative analgesic drug usage，tracheal extubation time，and PACU retention time were used to observe the incidence of related complications.Results Compared with group G，VAS scores decreased at 4 h，8 h，12 h，24 h after operation，and VAS scores within 12 h after operation，and tracheal extubation time was shortened， and the incidence of postoperative agitation was decreased，the difference was statistically significant（P<0.05），intraoperative sufentanil and postoperative additional analgesics decreased，MAP at T2，T3，and HR at T2，T3，T4，and T5 were lower and more stable.Conclusion Ultrasound-guided bilateral T7-9paravertebral nerve block has a good analgesic effect in open radical gastrectomy for gastric cancer patients.

Key words：Bilateral thoracic paravertebral nerve block；Ultrasound guidance；Analgesia；Radical gastrectomy for gastric cancer

胃癌（gastric cancer）是我國最常見的腫瘤之一，胃癌根治術(shù)是其有效的治療手段，然而開放性胃癌根治術(shù)劇烈地術(shù)后疼痛，常常限制患者術(shù)后早期活動(dòng)，甚至導(dǎo)致患者慢性疼痛，極不利于患者康復(fù)，給患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來極大地影響[1]。硬膜外麻醉作為開腹胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過將局麻藥物注入硬膜外腔進(jìn)而阻滯神經(jīng)根起到鎮(zhèn)痛作用，且在一定程度上減輕呼吸抑制及下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，然而由于其具有尿潴留、低血壓，及其相關(guān)禁忌癥的局限性，限制其臨床運(yùn)用。研究顯示椎旁神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生神經(jīng)軸索阻滯及腹壁間阻滯的有效麻醉作用，并伴有交感神經(jīng)阻滯，效果等同于單側(cè)硬膜外麻醉效果，且并發(fā)癥更少[2-4]。此外，椎旁神經(jīng)阻滯已經(jīng)在其它疾病中得到廣泛應(yīng)用，并為患者取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如開胸手術(shù)、肝臟切除術(shù)等腹部手術(shù)。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)在胃癌患者中的相關(guān)研究。本研究的目的將對(duì)胃癌根治術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯，探討其作用效果，為開放性胃癌根治術(shù)患者提供一種新的臨床麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月～10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行擇期開放性胃癌根治術(shù)患者50例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ；②術(shù)前無嚴(yán)重心、肺疾病，無精神疾病史，無鎮(zhèn)痛藥物、心血管抑制藥物等特殊用藥史；③患者自愿簽署麻醉知情同意書及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局麻藥物過敏；②止凝血異常；③穿刺部位皮膚感染或破損；④聽力或言語障礙。術(shù)前宣教VAS評(píng)分方法，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：全身麻醉組（G組，n=25）和全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組（P組，n=25）。

1.2麻醉方法 術(shù)前囑禁食禁飲。入室后予監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR，術(shù)中均行BIS監(jiān)測，維持BIS值在40～60。G組行全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。P組行全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯誘導(dǎo)：患者右側(cè)臥位，使用Wisonic Navis型超聲診斷儀，高頻探頭與肋間隙平行，獲得椎旁間隙圖像，穿刺進(jìn)針至雙側(cè)T7、T8、T9節(jié)段共6個(gè)椎旁間隙，分別注射0.5%羅哌卡因5 ml，共30 ml。改平臥位后采用針刺皮膚痛覺消退法確定阻滯平面有效后，同G組行常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)。全憑靜脈麻醉維持，持續(xù)輸注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），術(shù)中根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)每40 min予以追加順式阿曲庫胺或羅庫溴銨。術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛泵治療（劑量：舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理鹽水配至100 ml）。本研究由兩位研究人員負(fù)責(zé)隨機(jī)分組及麻醉操作，另一位不參與分組及操作的研究人員行術(shù)后隨訪觀察記錄。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1主要觀察指標(biāo) ①患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜息及活動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分（VAS）：術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h；②術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)后氟比洛芬酯和曲馬多的追加用量。

1.3.2次要觀察指標(biāo) ①各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）：基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)前（T1）、手術(shù)5 min（T2）、手術(shù)探查時(shí)（T3）、手術(shù)20 min（T4）、手術(shù)1 h（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）；②兩組術(shù)后氣管拔管時(shí)間、患者PACU停留時(shí)間及術(shù)中高血壓、低血壓，術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐的反生率。高血壓指高于基礎(chǔ)血壓的20%，低血壓指低于基礎(chǔ)血壓的20%。Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分≥5分診斷為躁動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，其數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和上下四分位數(shù)（P25，P75）來表示，數(shù)據(jù)間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（%）來表示，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)（或Fisher精確概率法）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般數(shù)據(jù)資料 兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)和體重指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間和方式及術(shù)中麻醉藥物的使用 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與G組相比，P組舒芬太尼用量較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5）；且P組術(shù)后追加兩種麻醉藥物的劑量也低于G組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者VAS評(píng)分 在靜息狀態(tài)下，兩組患者在術(shù)后4 h、8 h、12 h和24 h的VAS評(píng)分相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且P組評(píng)分低于G組，而術(shù)后的2 h和48 h相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在活動(dòng)狀態(tài)下，P組患者的VAS評(píng)分在術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h均低于G組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在術(shù)后的24 h和48 h相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者圍術(shù)期MAP和HR的比較 P組患者手術(shù)5 min（T2）及手術(shù)探查時(shí)（T3）時(shí)間點(diǎn)的MAP及手術(shù)5 min（T2）、手術(shù)探查時(shí)（T3）、手術(shù)20 min（T4）、手術(shù)1 h（T5）時(shí)間點(diǎn)的HR低于G組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況 P組的拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間也均低于G組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組人群術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥主要為低血壓、高血壓、躁動(dòng)和惡心嘔吐；在這幾個(gè)并發(fā)癥中，兩組人群只有躁動(dòng)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P組發(fā)生躁動(dòng)的人數(shù)少于G組（？字2=6.349，P=0.012），見表5。

3討論

開放性胃癌根治術(shù)在單純?nèi)橄率中g(shù)操作及探查過程常引發(fā)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)有害性刺激及疼痛所致術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率往往較高，極不利于患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，有研究者將胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸部手術(shù)，包括開胸及乳腺手術(shù)，結(jié)果顯示椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，提供良好的鎮(zhèn)痛作用，加速患者術(shù)后恢復(fù)[5，6]。最近有關(guān)椎旁神經(jīng)阻滯用于腹部手術(shù)的Meta分析，包括腹股溝疝、腹壁疝、PCNL、腎切除、膽囊切除術(shù)等手術(shù)，證實(shí)椎旁神經(jīng)阻滯在腹部手術(shù)中也表現(xiàn)出其優(yōu)越性，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛麻醉作用[7]。有研究者認(rèn)為，單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯效果等同于單側(cè)硬膜外麻醉效果[4]。目前，有研究結(jié)果顯示雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯與高位的硬膜外阻滯具有相同的作用，可減弱心臟手術(shù)中的傷害性刺激，進(jìn)而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[8]。在兒童中椎旁神經(jīng)阻滯的運(yùn)用效果亦得到證實(shí)[9]。事實(shí)上，皮膚及肌肉切口是由腹壁神經(jīng)支配，而胃體探查吻合所產(chǎn)生的疼痛是由內(nèi)臟神經(jīng)引起的，同時(shí)胃癌根治術(shù)中迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)刺激也參與疼痛的產(chǎn)生。本研究結(jié)果亦證實(shí)全麻復(fù)合雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯降低開放性胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分，提供更為有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少了圍術(shù)期長效阿片類舒芬太尼及術(shù)后追加的曲馬多和氟比洛芬酯的用量。從兩組患者術(shù)中MAP及HR變化中可以看出，全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)組患者的生命體征更為平穩(wěn)，在一定程度上證實(shí)椎旁神經(jīng)阻滯能減輕有害刺激對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)。

目前尚無研究者將椎旁神經(jīng)阻滯用于胃癌根治術(shù)患者。在已有研究中，開胸手術(shù)需阻滯T4-8節(jié)段，乳腺手術(shù)T3-6節(jié)段，開放性膽囊切除術(shù)T7-8節(jié)段[5-7]。椎旁間隙位于椎體旁，其中脊神經(jīng)的前支延伸形成的下5對(duì)肋間神經(jīng)及肋下神經(jīng)向內(nèi)下前行，穿過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間，進(jìn)入腹直肌鞘過腹白線直至皮下，支配上腹部皮膚感覺。且胃痛覺神經(jīng)是由脊神經(jīng)交通支的伴交感支配。椎旁神經(jīng)阻滯便是通過阻斷其相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)而抑制內(nèi)臟及軀體感覺傳導(dǎo)來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10，11]。因此，本研究依據(jù)神經(jīng)解剖分布特點(diǎn)采用雙側(cè)T7-9椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果證實(shí)雙側(cè)T7-9椎旁神經(jīng)阻滯可滿足胃癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛需求，可有效阻斷內(nèi)臟及上腹部皮膚痛覺的傳導(dǎo)，且伴有一定的交感神經(jīng)阻滯效果。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有準(zhǔn)確定位，操作簡便，作用確切，并發(fā)癥少，避免了解剖變異造成的不良后果[12]。本研究采用超聲引導(dǎo)，長軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行指示下胸椎旁神經(jīng)阻滯，未發(fā)生血管損傷、氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥，均出現(xiàn)滿意平面，阻滯效果確切。

羅哌卡因?yàn)閱我粚?duì)映結(jié)構(gòu)體（S形）的長效酰胺類局麻藥，因其對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的選擇性差異，從而具有感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離這一特性。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的作用既可表現(xiàn)抑制作用又可以為興奮作用，對(duì)心血管系統(tǒng)可產(chǎn)生毒性作用。血藥濃度過高則會(huì)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀并可抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮力。有研究者使用常規(guī)全麻組及分別0.375%和0.5%兩種濃度的羅哌卡因行胸椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果證實(shí)，超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因單次胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻較單純?nèi)榻M，在減輕術(shù)后疼痛、降低舒芬太尼使用量和不良反應(yīng)發(fā)生率等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，且兩種不同濃度羅哌卡因所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[13]。本研究采用了0.5%羅哌卡因單次注射，觀察到的結(jié)果與既往研究相符，證實(shí)羅哌卡因用于TPVB的安全有效性。目前關(guān)于藥物藥理作用消失的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間是長于藥物5.5個(gè)半衰期。羅哌卡因在硬膜外的吸收表現(xiàn)為雙相性，其慢相終末半衰期約為4 h，所以本研究觀察了患者術(shù)后2～24 h的VAS評(píng)分，超過羅哌卡因的5.5個(gè)半衰期，可觀測到羅哌卡因用于雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胃癌根治術(shù)患者的預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果。與單純?nèi)榻M相比，雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組在術(shù)后4 h、8 h、12 h和24 h的靜息VAS評(píng)分及術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h的活動(dòng)VAS評(píng)分均較低，證實(shí)了雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯中羅哌卡因的應(yīng)用具有良好的、有效的鎮(zhèn)痛效果。由于本研究采用的是單次注射羅哌卡因，術(shù)后24 h后的活動(dòng)VAS評(píng)分及48 h的靜息VAS評(píng)分亦無差異，與羅哌卡因作用時(shí)間相符。其作用時(shí)間與羅哌卡因作用時(shí)間一致，此為單次注射用藥的弊端。然而目前椎旁神經(jīng)阻滯置管連續(xù)鎮(zhèn)痛存在導(dǎo)管置入位置不理想、導(dǎo)管移位等因素導(dǎo)致作用不確切，在臨床上運(yùn)用中有一定局限性[14]。且胃癌根治術(shù)需要雙側(cè)椎旁阻滯，使得置管更具有挑戰(zhàn)性。

臨床中，患者躁動(dòng)的發(fā)生與疼痛、導(dǎo)尿管置入、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂相關(guān)，尤其是上腹部手術(shù)所帶來的劇烈疼痛往往會(huì)造成患者術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)。本研究中，全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組的躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于全麻組，與椎旁神經(jīng)阻滯良好的鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組發(fā)生高血壓、低血壓、惡心嘔吐的患者數(shù)均少于單純?nèi)榻M，但其發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要更多大樣本的研究明確全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯能否減少全麻患者高血壓、低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，與全身麻醉相比，全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉可為開放性胃癌根治術(shù)患者提供更完善的有效鎮(zhèn)痛作用，有效控制術(shù)后急性的劇烈的疼痛，維持更為平穩(wěn)的循環(huán)波動(dòng)，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后早期拔管，提供更為平穩(wěn)舒適的麻醉方案，避免術(shù)后急性期的疼痛造成的不良后果，可為老年合并癥較多的患者或存在硬膜外禁忌癥的危重胃癌根治術(shù)患者提供新的麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

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收稿日期：2018-3-16；修回日期：2018-3-25

編輯/張建婷