孫乾偉++劉功儉

摘要：目的 觀察超聲引導下多點肋緣下腹橫肌平面（subcostal transversus abdominis plane，STAP）阻滯在開腹肝臟手術患者術中及術后的鎮(zhèn)痛效果。方法 50例全麻下行開腹肝臟手術患者，隨機分為兩組，羅哌卡因組（R組）和對照組（C組）。R組麻醉誘導后行超聲引導下多點STAP阻滯，共注射0.375%羅哌卡因40 ml，C組常規(guī)全身麻醉未行STAP阻滯，兩組患者術后均進行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄兩組術中切皮前后血壓、心率的變化，瑞芬太尼用量，術后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛（VAS）評分以及鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分，同時記錄術后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的首次時間和鎮(zhèn)痛補救例數(shù)以及不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果 與C組相比，R組術中切皮時血流動力學變化明顯減小（P<0.05），R組術中瑞芬太尼用量更少（P<0.05）；R組在術后1、2、6 h時間點的VAS評分明顯低于C組（P<0.05），其余時間點VAS評分無明顯差異；兩組患者Ramsay評分未見明顯差別（P>0.05）；在48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時間，R組明顯晚于C組（P<0.05），C組有3例患者術后給予補救鎮(zhèn)痛；R組未見不良反應發(fā)生，C組有2例發(fā)生惡心，但無嘔吐現(xiàn)象。結(jié)論 超聲引導下多點STAP阻滯用于開腹肝臟手術患者能明顯減少術中鎮(zhèn)痛藥的需要量，在術后早期鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應少。

關鍵詞：超聲引導；肋緣下腹橫肌平面阻滯；術后鎮(zhèn)痛；開腹肝臟手術

近年來肝臟腫瘤的發(fā)病率在全球仍呈上升趨勢，來院就診時多已進入中晚期，由于在腹腔鏡下止血困難以及部分肝臟組織難以暴露分離，所以開腹手術仍然是首選治療方式。手術多采用“反L”切口，從劍突延右側(cè)肋緣至腹壁外側(cè)，其手術視野暴露充分，操作方便，但導致的術后疼痛是非常劇烈的，若早期未進行及時有效的鎮(zhèn)痛處理，不僅會引起患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可能轉(zhuǎn)換成慢性疼痛，嚴重影響患者術后順利康復。由于肝病患者多伴凝血功能異常大大限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋緣下腹橫肌平面阻滯，其感覺阻滯平面可達T7-T10，隨后在上腹部手術中得到了廣泛的應用。本研究擬對開腹肝臟手術患者采用超聲引導下多點STAP阻滯，觀察其術中、術后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署書面知情同意，選擇我院2015年5月～11月?lián)衿谛虚_腹肝臟手術患者50例，手術均采用右側(cè)肋緣下切口。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡38～70歲，體重55～77 kg。排除有嚴重心、腦、肺疾病，腹壁皮膚破損及感染，局麻藥過敏以及交流困難的患者。采用隨機、對照方法將患者分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，橈動脈穿刺測壓，監(jiān)測心電圖、脈搏和血氧飽和度。誘導采用統(tǒng)一方法，咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。氣管插管后接麻醉機進行輔助呼吸，維持PetCO2在35～45 mmHg。術中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和順式阿曲庫銨2 μg/kg/min維持麻醉，同時給予阿扎司瓊10 mg靜脈輸入，維持BIS值在45～60。打開腹膜后給予2%七氟醚吸入30 min。術中由麻醉醫(yī)生根據(jù)血流動力學指標和臨床經(jīng)驗使用血管活性藥物，若出現(xiàn)血壓、心率高于正常值的30%則追加瑞芬太尼50 μg，同時增加瑞芬太尼輸注速率。手術結(jié)束后，待患者意識及自主呼吸恢復后拔除氣管導管，轉(zhuǎn)入恢復室同時予以PCIA。鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼100 μg稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。當術后VAS評分>5分，由不知分組的病房醫(yī)生給予地佐辛補救鎮(zhèn)痛。

1.2.2多點STAP阻滯方法 R組患者在全麻誘導后進行腹壁消毒鋪巾，采用便攜式超聲儀器（飛利浦L750），探頭頻率為5～10 MHZ，放置在患者右側(cè)肋緣下自腹白線開始向外側(cè)移動，在腹橫肌與腹直肌交界處，采用平面內(nèi)法將20G穿刺針置入腹直肌與腹橫肌之間，回吸無血，利用水分離技術確定在腹橫肌平面之間，注射0.375%羅哌卡因10 ml。拔出穿刺針，將超聲探頭繼續(xù)向外側(cè)移動，至腋中線處超聲呈像上清楚顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉后再次進針，同樣方法注入局麻藥物10 ml。對側(cè)則在腋中線處行單點穿刺并注入局麻藥物20 ml。R組共注入0.375%羅哌卡因40 ml，而對照組未行TAP阻滯。阻滯后20 min進行切皮，手術開始時不追加任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3觀察指標 ①記錄患者切皮前后5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）；②記錄手術時間，肝門阻斷時間，術中瑞芬太尼用量；③記錄術后1、2、6、12、24和48 h患者靜息、運動（咳嗽）時的VAS評分和Ramsay評分。同時記錄術后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的首次時間及鎮(zhèn)痛補救例數(shù)；④記錄患者有無穿刺部位血腫、局麻藥中毒、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應。

1.4統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）進行描述，采用t檢驗進行比較。不符合正態(tài)分布的計量資料采用百分位數(shù)法進行描述，采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組各有1例患者因手術時間較長，術中出血較多，術后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療而退出研究，C組有1例患者開腹后發(fā)現(xiàn)第一肝門以及腹膜存在多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，考慮無法根治，取活檢后終止手術退出研究。最終47例患者順利手術完成臨床研究，其中R組24例，C組23例。

2.1一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重以及ASA分級，還有手術時間，肝門阻斷時間未見明顯差別（P>0.05），見表1。

2.2血流動力學比較 與C組相比，R組在切皮前后SBP、DBP及HR變化較小，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），術中R組瑞芬太尼用量更少（P<0.05），見表2。

2.3術后鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)靜程度比較 R組在術后1、2、6 h時間點的VAS評分明顯低于C組（P<0.05）。其余時間點差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者Ramsay評分未見明顯差別（P>0.05），見表3。R組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間[（182.75±28.59）min]明顯晚于C組首次按壓時間[（48.27±25.43）min]（P<0.01）。C組有3例患者術后給予了補救鎮(zhèn)痛。

2.4患者術后發(fā)生不良反應的比較 兩組均未出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制不良反應，R組未見與STAP穿刺有關的并發(fā)癥發(fā)生，C組有2例發(fā)生惡心，但無嘔吐現(xiàn)象，見表3。

3 討論

近年來，超前鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛的理念被越來越多的臨床工作者所接受，超聲引導STAP阻滯作為一種新型的上腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，不僅避免了硬膜外阻滯的去交感效應所導致的低血壓風險，而且對伴有凝血功能異常的患者，其安全性更高。在操作過程中，不需要變動患者體位，定位準確，阻滯成功率高，鎮(zhèn)痛效果確切，在上腹部手術中得到了廣泛的應用[2-3]。但是開腹肝臟手術患者多采用右側(cè)肋緣下切口，其阻滯位點與手術切口接近，傳統(tǒng)方法單點注入的局麻藥在較短時間內(nèi)難以完全吸收，容易導致手術過程中出現(xiàn)局麻藥從切口處滲漏，影響鎮(zhèn)痛效果。

本研究根據(jù)B？諂rglum J[4]等在2011年 提出的多點注射法，并針對肝臟手術的“反L”切口選擇雙側(cè)肋緣下三點進行阻滯，從而加快局麻藥的擴散速度以及起效時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAP阻滯組與對照組相比，在切皮前后血流動力學變化明顯減小，術中未見有局麻藥從切口處滲漏的情況，其術后有效鎮(zhèn)痛時間可維持6 h左右，明顯減輕患者術后早期的切口疼痛。開腹肝臟手術患者，術后早期疼痛不僅與手術創(chuàng)傷本身有關，而且與術中使用瑞芬太尼所產(chǎn)生的痛覺高敏和急性阿片類藥物耐受有關[5]。其誘發(fā)的爆發(fā)性疼痛多出現(xiàn)在術后1～2 h，而此時多數(shù)患者已轉(zhuǎn)回普通病房，若未進行及時、有效的鎮(zhèn)痛處理，不僅會引起患者心律增快、血壓升高， 增加圍術期心腦血管意外發(fā)生的風險，甚至會導致患者出現(xiàn)術后躁動，引起患者切口裂開、引流管滑脫、墜床等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者的手術效果以及術后恢復[6]。而應用大劑量的阿片類藥物，①會增加患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生的風險，②會造成胃腸道動力減弱，延長患者術后胃腸功能恢復時間[7]。而本研究使用的多點STAP阻滯，通過阻滯腹壁神經(jīng)來阻斷手術傷害性刺激向中樞的傳導，不僅減少術中瑞芬太尼的使用，同時減輕瑞芬太尼所致的術后痛覺過敏，幫助患者順利度過術后早期急性疼痛期。而肝臟手術后的疼痛不同于四肢手術，單純神經(jīng)阻滯不能抑制由術中肝臟的缺血再灌注損傷以及對腹腔臟器的牽拉所造成的內(nèi)臟痛，若早期未予以重視，不僅影響患者的內(nèi)臟功能恢復，甚至會發(fā)展成慢性疼痛嚴重影響患者的術后康復[8]。因此，本研究采用STAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA，符合多模式鎮(zhèn)痛原則，提高患者術后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，減少不良反應的發(fā)生。

目前國內(nèi)外學者對STAP阻滯的研究主要采用單次劑量給藥，而大部分開腹肝臟手術患者術后疼痛可持續(xù)3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽時發(fā)生，其中運動痛占據(jù)很大一部分，而大量的臨床實踐證明單次注入安全劑量的局麻藥，其術后有效鎮(zhèn)痛時間難以超過24 h，不能完全滿足患者術后鎮(zhèn)痛的需要。2014年由Behman[9]等對STAP阻滯進行改良，提出在縫皮前由外科醫(yī)生沿肋緣下切口進行直視下腹橫肌平面穿刺置管，并連接輸注泵給予羅哌卡因持續(xù)泵注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術后48 h內(nèi)大大減少阿片類藥物使用量，并達到更好的鎮(zhèn)痛效果。這種方法操作簡單，定位準確，有效的避免了穿刺操作所帶來的額外風險，且鎮(zhèn)痛效果確切，為肝臟手術患者術后多模式鎮(zhèn)痛提供了較為肯定的鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，超聲引導下多點STAP阻滯在開腹肝臟手術患者中應用是安全有效的，但如何延長術后鎮(zhèn)痛時間，并且根據(jù)患者術后活動情況進行有效鎮(zhèn)痛仍需進一步研究。

參考文獻：

[1]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].Anesth Analg， 2008， 106（2） ： 674-675.

[2]陳紅生，徐興國，曹蘇.超聲引導下改良腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術中的應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（1）：174-175.

[3]Milan ZB， Duncan B， Rewari V， et al. Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2011，43（7）：2687-2690.

[4]計燕，費佩佩，李麗.肝臟術后患者全麻蘇醒期間躁動高危因素的分析[J].解放軍護理雜志2012，29（4）：35-37.

[5]沈霞，葛寧花，繆長虹，等.肝臟術后舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛對胃腸動力的影響[J].中華麻醉學雜志，2007，27（3）：260-263.

[6]Drewes AM， Krarup AL， Detlefsen S， et al. Pain in chronic pancreatitis：the role of neuropathie pain mechanisms[J].Gut， 2008， 57（11）：1616-1627. 編輯/羅茗柯