張博+左美娟

【摘要】 目的：觀察羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇60例行乳腺癌根治術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡36～65歲，體重50～70 kg。隨機(jī)分為兩組（A組和B組），每組30例。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛分別采用0.5%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯（A組）或芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛（B組），記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 hVAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

【關(guān)鍵詞】 肋間神經(jīng)阻滯； 乳癌根治術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0041-02

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的恢復(fù)具有重要意義，肋間神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，臨床上常應(yīng)用于胸腹部小手術(shù)及疼痛治療。本研究探討羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯及芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用于乳癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行乳腺癌根治術(shù)的女性患者60例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡36～65歲，體重50～70 kg，隨機(jī)分為兩組（A組和B組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺疾病，肝腎功能嚴(yán)重異常，外周神經(jīng)病變者。

1.2 方法

患者入室后，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并作相應(yīng)記錄。兩組患者均行靜吸復(fù)合全麻。（1）麻醉誘導(dǎo)：靜脈泵注右美托咪定1 μg/（kg·h），泵注時(shí)間15 min。靜脈注射芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，待肌肉松弛后置入氣管插管并調(diào)整到合適位置，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，設(shè)定潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中根據(jù)患者BP、HR、氣道壓的變化調(diào)整全麻藥的用量。（2）A組患者手術(shù)結(jié)束前由專門人員行患側(cè)肋間神經(jīng)阻滯：根據(jù)切口位置選擇相應(yīng)的節(jié)段，經(jīng)腋中線于肋骨下緣避開肋間血管進(jìn)行阻滯，每一肋間注入0.5%羅哌卡因4 ml，總量不超過150 mg。B組患者手術(shù)結(jié)束前靜脈給予芬太尼0.1 mg，術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵藥物配方：芬太尼1 mg、昂丹司瓊8 mg、生理鹽水共100 ml；鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：持續(xù)2 ml/h，追加劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。（3）疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（VAS），即用1根10 cm長(zhǎng)的直線中間劃分10等份，一端為0代表無痛；另一端為10，代表最劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。被測(cè)試者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位做記號(hào)，從“無痛”端至記號(hào)之間的距離即為痛覺評(píng)分[1]。VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好；3～5分為基本滿意；>5分為不滿意。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的疼痛感受進(jìn)行VAS評(píng)分并記錄，同時(shí)觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組患者年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。（2）兩組患者術(shù)后各時(shí)段的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。（3）兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者疼痛較劇烈，而且為了防止創(chuàng)面滲血，外科醫(yī)生往往會(huì)使用胸帶對(duì)患者胸部進(jìn)行加壓包扎，這在一定程度上減弱了患者的胸廓運(yùn)動(dòng)，使通氣量減少，甚至?xí)l(fā)生低氧血癥。因此選擇安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不僅可以緩解患者術(shù)后的疼痛，減輕手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。臨床上常常采用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果較確切，但阿片類藥物的不良反應(yīng)較多，如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等等。最近的研究提示，阿片類藥物的大量使用可能干擾機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[2]。肋間神經(jīng)阻滯屬于一種區(qū)域阻滯，僅對(duì)單側(cè)交感神經(jīng)起作用，因此肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)影響甚微。且乳腺癌根治術(shù)后，患者已被切除患側(cè)乳腺及周圍脂肪組織，使肋間神經(jīng)阻滯操作相對(duì)于術(shù)前更容易，阻滯效果更加確切。

羅哌卡因?yàn)楹瑔我划悩?gòu)體——S羅哌卡因的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)與布比卡因類似，對(duì)神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用比布比卡因強(qiáng)，麻醉和鎮(zhèn)痛效果確切，作用時(shí)間長(zhǎng)[3-4]，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛。張睿等[5]認(rèn)為0.5%羅哌卡因可在6 h內(nèi)為開胸術(shù)后患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，0.75%羅哌卡因則可在24 h內(nèi)為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并抑制疼痛所引起的心血管反應(yīng)。Chaudhary等研究發(fā)現(xiàn)，在兒科心臟手術(shù)中，使用0.5%羅哌卡因行胸骨旁肋間神經(jīng)阻滯可以明顯減少拔管時(shí)間、降低疼痛評(píng)分和減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量[6]。本研究選擇0.5%羅哌卡因可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究結(jié)果表明：在乳腺癌根治術(shù)后，使用0.5%的羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，可以有效緩解術(shù)后疼痛。與芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛（B組）相比，肋間神經(jīng)阻滯（A組）鎮(zhèn)痛效果好，A組術(shù)后12 h內(nèi)VAS評(píng)分小于B組，由于羅哌卡因的長(zhǎng)效，其可在不產(chǎn)生免疫抑制狀況下發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[7]。與B組相比，A組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低，原因可能為B組患者使用了阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，而A組患者僅在術(shù)中使用過阿片類藥物，術(shù)后基本已經(jīng)代謝，所以由此產(chǎn)生的不良反應(yīng)相對(duì)較少，具有很大優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于行乳腺癌根治術(shù)的患者，肋間神經(jīng)阻滯和芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛均是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但前者與后者相比更加安全有效。當(dāng)然，麻醉醫(yī)生也必須綜合考慮患者全身情況、各項(xiàng)檢查、以及人員設(shè)備等多方面因素，選擇最適合患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

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