查子娟

亞硝酸鹽是一種氧化劑，毒性大，攝入量達(dá)0.2～0.5 g即可引起中毒[1]，致死量是3.0 g[2]。亞硝酸鹽中毒是由于食入大量含亞硝酸鹽的食物使血紅蛋中的亞鐵離子氧化成高鐵離子形成高鐵血紅蛋白，致運(yùn)氧能力下降引起組織缺氧，產(chǎn)生一系列中毒癥狀[3]。主要表現(xiàn)為口唇、指甲及全身皮膚粘膜出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺，且發(fā)紺于呼吸困難不成比例，并有頭暈、頭痛、心悸、氣短、惡心、嘔吐、腹瀉等不同程度的損害[4]。我院在2013年6月成功救治1例急性亞硝酸鹽中毒的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年06月01日14：15患者李某，19歲，因中午進(jìn)食腌制的咸菜，食后30 min出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀由救護(hù)車送入我院急診科，入院時(shí)患者神志昏迷伴驚厥，口唇、指甲及面部紫紺、四肢發(fā)冷。入院查體：T：36.5℃，P：120次/min， R：8次/min，Bp：90/50 mmHg， SPO2：85，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5 mm，對光反射遲鈍，口唇、指甲及面部紫紺，自主呼吸微弱，全身皮膚濕冷。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×109/L，血中高鐵血紅蛋白1.0 g/dL（正常值：0.1～0.4 g/dL）顯著高于正常值，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速。

入院診斷：急性亞硝酸鹽中毒。急救處理：保持呼吸道通暢，氣管插管簡易呼吸器輔助呼吸，溫水洗胃20000 ml，直至洗出液澄清無味，建立兩路靜脈通道，一路0.9%NS250ml+多巴胺40 mg靜滴補(bǔ)充血容量抗休克治療，1%亞甲藍(lán)60 mg+5%葡萄糖20 ml中緩慢靜注，另一路5%葡萄糖500 ml+維生素C 4.0靜滴，安定10 mg緩慢靜注，同時(shí)留置導(dǎo)尿，觀察尿量、尿色，等急救措施。15：00轉(zhuǎn)入急診ICU繼續(xù)搶救治療，予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)呼吸循環(huán)支持，繼續(xù)應(yīng)用解毒藥物，抗感染、補(bǔ)液利尿治療，患者于2013年06月21日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1快速評估與救治 快速評估患者，判斷病情輕重，迅速建立心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，同時(shí)建立有效的靜脈通道，各種搶救措施同時(shí)、快速、有序進(jìn)行，爭取搶救時(shí)間，提高搶救成功率。

2.2保持呼吸道通暢，糾正組織缺氧 及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物，開放氣道予氣管插管簡易呼吸器輔助呼吸，提高血氧飽和度，改善組織細(xì)胞的缺氧癥狀。

2.3促進(jìn)毒物排出 當(dāng)明確診斷后，即予35℃溫水洗胃直至洗出液為無色、無味、澄清，以迅速清除胃內(nèi)容物，洗胃過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，特別是呼吸、SPO2狀況，并觀察洗出液的顏色、氣味、性狀等。

2.4 及時(shí)應(yīng)用特效解毒藥物 亞甲藍(lán)是搶救急性亞硝酸鹽中毒患者的特效解毒劑。常用治療劑量為1～2 mg/kg，給藥劑量宜小，防止加重缺氧[5]。在靜脈注射時(shí)要求速度緩慢，確保藥液無外滲，亞甲藍(lán)注射液為深藍(lán)色，靜脈注射可致指脈氧飽和度顯著下降，因此，在用藥過程中需密切觀察患者的面色、口唇粘膜、四肢末端顏色變化等情況。

2.5密切觀察病情變化 亞硝酸鹽能使血液中正常攜氧的血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白[6]，失去攜氧能力而引起組織缺氧。多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及神志、瞳孔的變化，以及皮膚、粘膜、口唇、指（趾）甲顏色變化。

2.6嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng) 小量應(yīng)用亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白；較大劑量則起氧化作用，可使血紅蛋白氧化成為高鐵血紅蛋白致病情加重，在用藥過程中，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度的變化及皮膚、黏膜、口唇、指（趾）甲顏色變化情況。

3 結(jié)論

3.1快速評估 醫(yī)護(hù)人員快速評估病情、及時(shí)作出初步診斷，盡早清除毒物及減少毒物吸收應(yīng)用解毒劑是搶救成功的關(guān)鍵，這就要求急診護(hù)士有快速的評估能力、敏銳的觀察能力、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的應(yīng)變能力。一旦確診應(yīng)迅速使用亞甲藍(lán)及維生素C治療，亞甲藍(lán)為氧化還原劑低濃度、小劑量時(shí)能將高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白解除亞硝酸鹽中毒引起的高鐵血紅蛋白癥[5]，恢復(fù)血紅蛋白的運(yùn)氧功能使血壓、心律及血氧飽和度逐步恢復(fù)正常， Bayard[7]等研究發(fā)現(xiàn)，維生素C有促使高鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檠t蛋白的作用，大劑量維生素和葡萄糖對高鐵血紅蛋白有較好的還原作用，與亞甲藍(lán)合用在治療上能取得協(xié)同作用[8]。本次成功搶救給我科年輕的醫(yī)護(hù)人員積累了經(jīng)驗(yàn)，對亞硝酸鹽中毒的識別與救治產(chǎn)生了深刻的印象。

3.2早期救治 亞硝酸鹽中毒患者發(fā)病急，早期救治至關(guān)重要，應(yīng)用特效解毒劑：給予亞甲藍(lán)1～2 mg/kg稀釋后靜注，給高流量吸氧、洗胃、導(dǎo)瀉、抗休克、補(bǔ)液、血管活性藥物應(yīng)用（如多巴胺）。

3.3護(hù)理體會(huì) 護(hù)理搶救過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①接診患者后應(yīng)立即開通急診綠色通道，啟動(dòng)急救預(yù)案，通知醫(yī)師，冷靜鎮(zhèn)定，有條不紊；②無論患者中毒時(shí)間長短均應(yīng)盡早徹底洗胃，清除毒物的吸收；③"亞克西"療法："亞"，即亞甲藍(lán)60 mg靜注，是搶救亞硝酸鹽中毒的特效藥物，"克"即抗休克治療，多巴胺40 mg靜注，"西"即維生素C 4.0靜滴療法。輸液時(shí)應(yīng)用靜脈留置針，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦；④加強(qiáng)安全護(hù)理措施，慎防墜床事故，保持呼吸道通暢，防止窒息；⑤嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，避免用藥過量。

3.4健康宣教 食用腌菜導(dǎo)致亞硝酸鹽中毒已為廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知?，F(xiàn)在生活條件改善了，但不少人還是喜歡吃腌菜、酸菜、泡菜等習(xí)慣，然而腌菜在腌制幾天到十幾天之內(nèi)亞硝酸鹽的含量達(dá)到高峰，但經(jīng)過2～3 w又會(huì)慢慢下降，20 d之后一般可達(dá)安全水平，所以只有腌制時(shí)間達(dá)20 d以上，才能放心取出食用。在超市選購腌菜時(shí)，一定要看QS標(biāo)志，這樣的產(chǎn)品安全性才有保障也是是預(yù)防亞硝酸鹽中毒的有效措施。

總之，在搶救過程中，護(hù)士既是現(xiàn)場搶救的組織者、協(xié)調(diào)者，又是參與者、執(zhí)行者。因此，只有不斷通過實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找缺陷，分析不足，才能使搶救工作及各項(xiàng)預(yù)案流程通過實(shí)踐的檢驗(yàn)更趨于完善。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉慶志，楊松菊，馮克玉.中毒性高鐵血紅蛋白血癥 [J].中國初級衛(wèi)生保健，2006，20（4）：71-72.

[4]王旭東.急性亞硝酸鹽中37例救治體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007 ， 23（12）： 1780.

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編輯/蔡睿琳