張維慧 劉 穎 李彤彤 于振香

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)生與吸入有害顆粒或有害氣體引起異常慢性炎癥相關(guān)〔1〕。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD患者的重要臨床病程〔2〕，是引起疾病死亡率逐漸升高和家庭負(fù)擔(dān)加重的主要因素〔3〕，亦是導(dǎo)致全球死亡數(shù)量不斷增加的主要原因〔4〕。加拿大胸科協(xié)會(huì)(CTS)將AECOPD定義為呼吸困難、慢性咳嗽及咳痰癥狀逐漸加重，痰量增多且黏稠，需要增加維持用藥劑量或需聯(lián)合用藥〔5〕。有研究認(rèn)為全身用糖皮質(zhì)激素能改善AECOPD患者的癥狀，增加存活率，提高生活質(zhì)量，但可能發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生，如鈣質(zhì)流失、高血糖、高血壓、加重感染等，在老年群體中更易出現(xiàn)或加重〔2〕。本文旨在探討老年AECOPD患者在給予氧療、有效抗生素、止咳化痰、解痙平喘藥物等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用不同給藥方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1～11月吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科中重度AECOPD患者110例。按照隨機(jī)原則分為對(duì)照組35例、霧化組37例及靜脈組38例，對(duì)照組男18例，女17例，年齡(77.63±3.87)歲；霧化組男18例，女19例，年齡(77.78±4.09)歲；靜脈組男18例，女20例，年齡(77.47±3.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2018中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，肺功能檢查顯示吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7即可明確診斷。中重度COPD患者需要符合：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月以任何方式使用過(guò)激素；(2)合并支氣管哮喘及其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾?。?3)需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；(4)合并全身多臟器衰竭等嚴(yán)重疾病；(5)存在激素使用禁忌證無(wú)法使用激素者；(6)配合度差，拒絕接受相關(guān)檢查。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3組均給予吸氧、同一抗生素、止咳化痰藥物、支氣管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療。霧化組同時(shí)應(yīng)用霧化吸入布地奈德混懸液(普米克令舒，阿斯利康公司生產(chǎn))2 mg/次，3次/d，連續(xù)7 d，叮囑霧化后漱口。靜脈組同時(shí)靜脈滴注甲基潑尼松龍針劑(輝瑞公司生產(chǎn))，40 mg/次，1次/d，7 d后停止使用。 對(duì)照組不使用激素。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效判定 根據(jù)咳嗽情況、痰量、痰色、呼吸困難及啰音等多項(xiàng)內(nèi)容評(píng)定〔7〕。無(wú)效：咳嗽無(wú)改觀，頻次加劇、每次發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，咳大量黃色黏痰，難以咳出，痰色深，明顯感覺(jué)呼吸困難，聽(tīng)診多部位出現(xiàn)啰音且加重。有效：咳嗽減輕，痰色淡，量少，能咳出，自我感覺(jué)呼吸困難較前減輕，聽(tīng)診干濕啰音減少。顯效：咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕或痊愈，咳嗽頻次明顯減少，持續(xù)時(shí)間明顯縮短，黃痰消失，色淺，易咳出，無(wú)氣短感覺(jué)，啰音明顯減輕或輕微。總有效率=顯效+有效/總數(shù)×100%。

1.3.2肺功能測(cè)定 將SN65511型肺功能測(cè)定儀用于肺功能檢查。受試者選取舒適體位，夾鼻夾，叮囑被檢查者用嘴呼吸，使用一次性口含器，用吹口哨的口型將之包裹完全，保證不漏氣，檢查過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸、脈搏、表情等。治療前及一定療程結(jié)束后分別測(cè)定肺功能，用于診斷及評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3.3動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定 若有吸氧，需要在停止吸氧30 min后進(jìn)行，采集撓動(dòng)脈血2 ml后立即送檢。檢測(cè)3組pH、血氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.4安全性評(píng)估 分析3組中是否出現(xiàn)空腹血糖升高、聲音嘶啞、口干、咽干等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 3組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.071,P<0.05)。霧化組、靜脈組均顯著高于對(duì)照組(χ2=7.962，6.713；P=0.019，0.035)，而霧化組和靜脈組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.544，P=0.762)。見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較〔n(%)〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2肺功能改善情況 3組治療前FEV1%pred、FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組均改善明顯(P<0.05)，且霧化組及靜脈組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)，霧化組與靜脈組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后FEV1%pred、FEV1/FVC比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

2.3血?dú)夥治霰容^ 3組治療前pH、PaO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后pH、PaO2改善顯著，PaCO2下降明顯(均P<0.05)，且霧化組和靜脈組pH、 PaO2較對(duì)照組改善明顯，PaCO2顯著下降(P<0.05)。霧化組和靜脈組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4空腹血糖 對(duì)照組、霧化組和靜脈組治療前空腹血糖水平〔(4.88±0.52)、(4.83±0.53)、(4.98±0.49)mmol/L〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后靜脈組〔(5.69±0.59)mmol/L〕顯著高于對(duì)照組和霧化組〔(4.97±0.45)、(5.01±0.44)mmol/L，P<0.05〕。霧化組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組治療前后PH、PaCO2、PaO2比較

2.5其他不良反應(yīng) 霧化組(口干3例，口腔潰瘍1例，聲音嘶啞2例)及靜脈組(口干5例，口腔潰瘍5例，聲音嘶啞4例)的不良反應(yīng)發(fā)生率(16.2%，36.8%)較對(duì)照組(5.7%，口干1例，聲音嘶啞1例)均升高明顯，且靜脈組明顯高于霧化組(P<0.05)。

3 討 論

各種因素引起的氣道和肺實(shí)質(zhì)的慢性非特異性炎癥是COPD的病理學(xué)特點(diǎn)，這種病理學(xué)改變與COPD患者的持續(xù)氣流受限緊密關(guān)聯(lián)。糖皮質(zhì)激素對(duì)滲入COPD炎癥反應(yīng)的多個(gè)要素與環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，從而干預(yù)炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)、形成與加重過(guò)程。激素通過(guò)收縮小血管、抑制滲出、減輕水腫等機(jī)制進(jìn)而緩解氣道痙攣，改善氣流受限，研究表明激素應(yīng)用是住院 AECOPD患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案的關(guān)鍵，可顯著改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，帶來(lái)長(zhǎng)久效益〔8〕。但全身用糖皮質(zhì)激素不排除產(chǎn)生眾多副作用，血糖、血壓升高、骨質(zhì)疏松、傷口愈合不良、機(jī)會(huì)性感染、突然停用激素后病情反跳及誘發(fā)或加重消化性潰瘍等。霧化吸入具有副作用小、安全性強(qiáng)、方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，為COPD患者提供了更好的選擇。

糖皮質(zhì)激素能夠舒張氣道，緩解氣道痙攣主要在于抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等的活化，減少花生四烯酸的形成，抑制白三烯等介質(zhì)合成和釋放，阻斷各種細(xì)胞因子和血小板活化因子等引起的炎癥、水腫、分泌亢進(jìn)，同時(shí)通過(guò)上調(diào)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的敏感性來(lái)降低氣道高反應(yīng)〔9〕。布地奈德混懸液是有顯著局部抗感染效果的第二代腎上腺皮質(zhì)激素，研究表明其抗感染效力是丙酸倍氯米松的2倍，霧化吸入糖皮質(zhì)激素可明顯改善痙攣狀態(tài)，降低氣道阻力，縮短肺部哮鳴音及咳嗽持續(xù)時(shí)間、增加肺功能各指標(biāo)的改善率，避免或減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素〔10,11〕。本研究結(jié)果與Gunen等〔12,13〕的結(jié)果相一致，對(duì)于老年AECOPD患者，在改善肺功能、血?dú)庵笜?biāo)方面，霧化吸入激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)，且全身不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高。

綜上，相對(duì)于全身用糖皮質(zhì)激素更推薦使用霧化吸入方式，減少全身副作用，且方便、價(jià)格低廉。