劉 亮 申星杰 岳 萌 周世慶 汪素文 朱靖宇

(山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濟南 250012)

當前，在包括中國在內(nèi)的亞洲國家，胃部腫瘤發(fā)病率仍然較高，嚴重威脅著居民的身體健康〔1〕。胃部腫瘤的治療多采用傳統(tǒng)外科手術、介入和內(nèi)鏡方式等。隨著內(nèi)鏡新型設備的層出不窮、內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平的不斷提高，尤其是近幾年內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)等內(nèi)鏡治療技術的不斷開展和經(jīng)驗的積累，越來越多的胃部腫瘤被選擇在內(nèi)鏡下治療。我國人口老齡化趨勢越來越明顯，現(xiàn)行ESD治療并沒有對年齡有特殊的限制，但老年人因可能合并多項基礎疾病，加之手術耐受性差，其ESD治療的安全性值得關注。目前，相對缺乏老年人ESD治療胃部腫瘤方面的文獻報道。本研究探討針對老年人胃部腫瘤ESD治療的安全性及并發(fā)癥相關危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年3月至2016年2月山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心確診為胃早癌、腺瘤、黏膜下腫瘤，年齡≥65歲，進行ESD治療的患者286例為病例組。同時期年齡<65歲因上述病變行ESD治療的患者342例為對照組。所有患者術前1 w停用抗凝及抗血小板類藥物等。所有患者完成了相關資料的采集和數(shù)據(jù)錄入。

1.2內(nèi)鏡設備 Olympus GIF-XQ260J電子胃鏡，Olympus KD-611L IT2刀、KD-650U Dual刀、KD-650L Dual刀、KD-612U IT Nano刀、Boston Scientific m00522600止血夾、內(nèi)鏡自動注水裝置、五爪鉗、圈套器、高頻電治療儀等。ESD治療過程中內(nèi)鏡頭端安裝ESD專業(yè)透明帽。

1.3ESD操作步驟 手術均在氣管插管全身麻醉下進行。進行ESD手術前，應用放大內(nèi)鏡及內(nèi)鏡窄帶成像技術(NBI)觀察，確定病變范圍并進行標記。ESD過程：(1)首先應用Dual刀在病變外緣0.5 cm處進行環(huán)周標記。(2)在病變標記點外側進行多點黏膜下注射(注射液選取含有0.2%靛胭脂和0.1%腎上腺素的甘油果糖)，以促使黏膜層和肌層分開、病變區(qū)域抬起。(3)用針形手術刀沿病變邊緣標記點外周將黏膜切開，并沿黏膜下層間隙進行逐層剝離，剝離過程中需反復黏膜下注射，在剝離黏膜下層組織時可用透明帽增加穩(wěn)定性，使剝離更加容易。分離過程中必要時應用電活檢鉗止血，手術結束后對創(chuàng)面裸露的血管進行電凝或鉗夾處理。(4)ESD切除的標本平展后用大頭針將其固定于泡沫板上，測量大小并且拍照后保存于盛有甲醛溶液的試劑瓶里。病理醫(yī)師以2 mm為間隔連續(xù)切片，并報告病理組織學類型、水平切緣和垂直切緣有無殘留及脈管有無侵犯等〔2，3〕。

1.4ESD術后處理 術后患者1～2 d內(nèi)禁食(之后慢慢從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)，并逐漸至正常飲食。一般在7～10 d后即可恢復至正常飲食)，常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，并給予質(zhì)子泵抑制劑6～8 w(住院期間、出院后繼續(xù)口服藥物的總時間)。住院期間監(jiān)測體溫變化，行血常規(guī)、生化、X線片等檢查，以判斷有無并發(fā)癥發(fā)生。術后1、3個月和半年后各復查胃鏡1次，之后每年復查1次胃鏡。

1.5統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。多因素分析使用Logistic回歸分析模型。

2 結 果

2.1行ESD治療的≥65歲組及<65歲組患者的臨床資料比較 兩組性別比例、體重指數(shù)、病變大小、病變部位分布、病變病理類型、手術操作時間、完整切除和整塊切除率、住院總費用、住院總天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 行ESD治療的兩組患者臨床資料比較

完整切除：手術后病灶經(jīng)染色證實標記全部切除，可以看到固有基層基底部，標本切緣2 mm內(nèi)及水平和垂直切緣經(jīng)病理證實為正常黏膜組織。整塊切除：切除病灶并獲得單塊標本

2.2≥65歲組及<65歲組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術中出血、遲發(fā)性術后出血、穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；≥65歲組發(fā)熱的比例顯著高于<65歲組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組ESD術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

遲發(fā)性術后出血指術后24 h以后發(fā)生的出血；發(fā)熱指術后住院期間任何時間內(nèi)體溫超過37.5℃

2.3術后發(fā)熱組和未發(fā)熱組相關因素比較 在≥65歲組患者中，42例出現(xiàn)術后發(fā)熱〔其中8例(19.0%)患者經(jīng)胸部CT等證實為手術相關性肺炎〕。針對每1例出現(xiàn)發(fā)熱的≥65歲患者，選擇同性別且與其行ESD手術日期(時間)距離最近、并未出現(xiàn)發(fā)熱的≥65歲患者作為對照。發(fā)熱組和未發(fā)熱組相關因素的比較見表3，兩組2型糖尿病、慢性肺部發(fā)生率及手術操作時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4多因素Logistic回歸分析 將表3中P<0.1的因素進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)具有2型糖尿病、慢性肺部及較長的手術操作時間可能是引起≥65歲組患者ESD術后發(fā)熱的危險因素。見表4。

表3 術后發(fā)熱組和未發(fā)熱組患者相關因素比較〔n(%)，n=42〕

續(xù)表3 術后發(fā)熱組和未發(fā)熱組患者相關因素比較〔n(%)，n=42〕

表4 多因素Logistic回歸分析引起≥65歲患者ESD術后發(fā)熱的危險因素

3 討 論

ESD具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、花費少、保留了胃腸道正常生理功能等優(yōu)點，已成為胃部腫瘤的一線治療方案。因此，越來越多的老年患者選擇了ESD的手術方式。從本研究看到，針對老年胃部腫瘤患者，ESD是相對安全有效的。

精心的術前準備、熟練的手術操作、術后胃鏡的復查和足夠時間質(zhì)子泵抑制劑的應用對減少ESD術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生有益。Nakanishi等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，行ESD治療的老年患者術后發(fā)熱的發(fā)生率為24.8%，并且其中約1/3的患者經(jīng)影像學診斷為手術相關性肺炎。同時，Nakanishi等〔4〕指出，高齡可能為術后發(fā)熱的危險因素；相對較長的手術操作時間可能會使手術相關性肺炎的發(fā)生率增高。兩項回顧性研究顯示〔5，6〕，ESD術后相關性肺炎的發(fā)生率低于Nakanishi等〔4〕和本文的調(diào)查結果。分析原因，這兩項研究〔5,6〕多是采用胸片檢查的方式判斷有無ESD術后相關性肺炎，其準確率要低于胸部CT檢查方式。國內(nèi)目前還沒有針對ESD術后發(fā)熱發(fā)生率及其可能的危險因素方面的調(diào)查文章。針對老年患者，ESD術后發(fā)熱尤其是手術相關性肺炎可能會使其包括心血管、肺部系統(tǒng)等在內(nèi)的慢性疾病復發(fā)或急性加重。2型糖尿病、慢性肺部及較長的手術操作時間可能延遲ESD手術創(chuàng)面的愈合時間、增加機體發(fā)生感染的概率，從而造成術后發(fā)熱發(fā)生率增高。目前，針對ESD術后發(fā)熱是否可以預防性應用抗生素還沒有形成統(tǒng)一的意見。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會建議針對易發(fā)術后感染的高危人群、創(chuàng)傷性大的內(nèi)鏡下治療等可以適當預防性應用抗生素〔7，8〕。筆者的臨床經(jīng)驗和認識是，手術相關并發(fā)癥是不能完全避免的，針對老年患者，很好地控制其合并的基礎疾病、良好的術前準備、術中嚴格的無菌操作對預防ESD術后發(fā)熱十分必要。針對高?；颊?，術后進行必要的生化、影像學檢查和醫(yī)師對于臨床癥狀的細致觀察能夠及時發(fā)現(xiàn)ESD術后發(fā)熱及術后相關性肺炎，從而及時給予針對性治療。

本研究也有不足之處。考慮到本項調(diào)查發(fā)生ESD術后相關性肺炎的病例數(shù)(8例)較少，因此并沒有進一步針對發(fā)生ESD術后相關性肺炎的可能危險因素進行調(diào)查。同時，本調(diào)查為回顧性臨床研究，今后，亟待開展更多的前瞻性、隨機對照性研究。

總之，針對老年胃部腫瘤患者，ESD是相對安全有效的。針對合并多項基礎疾病、具有高危因素的老年患者，充分的手術風險評估結合精細的術前準備十分必要；同時，針對高齡患者，選擇適合的術中治療方案、注重術后并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和預防同樣重要。