倪麗

[摘要]目的 觀察纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療腎性高血壓的臨床效果。方法 從我院2014年1月～2017年6月接診的慢性腎臟病合并腎性高血壓患者中，選取86例患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，每組43例。觀察組患者采用纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療，對(duì)照組患者僅采用纈沙坦治療。兩組患者接受為期4個(gè)療程的治療。觀察兩組患者的血壓、腎功能指標(biāo)變化水平、用藥安全性。結(jié)果 觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平均低于本組治療前，觀察組治療后的SBP、DBP水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者治療后的血肌肝（SCr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量水平低于治療前，觀察組患者治療后的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平均低于對(duì)照組，GFR水平高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療慢性腎臟病合并腎性高血壓的效果確切，在降血壓和保護(hù)患者腎功能方面均具有顯著效果，且藥物安全性高，可在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]纈沙坦；氨氯地平；慢性腎臟病；腎性高血壓

[中圖分類號(hào)] R544.1+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（b）-0021-04

Clinical effect analysis of Valsartan combined with Amlodipine in treatment of patients with renal hypertension

NI Li

Department of Nephrology，Central Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516001，China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of Valsartan combined with Amlodipine in the treatment of renal hypertension.Methods All of 86 patients with chronic kidney disease complicated with renal hypertension treated in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected，the patients were divided into two groups by randomly number table method，and each group had 43 cases.The observation group was treated by Valsartan combined with Amlodipine，the control group was treated by only Valsartan.The two groups were treated 4 courses.The blood pressure，changes in renal function indicators，medication safety of the two groups were observed.Results the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，and there was a statistical significance （P<0.05）.After treatment，the level of SBP and DBP in both groups were lower than those in the control group and the level of SBP and DBP in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.The level of SCr，BUN and 24 h urine protein in the two groups were lower than those before treatment and the glomerular filtration rate （GFR） level of the observation group was higher than that before treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The level of SCr，BUN and 24 h urine protein in the observation group were lower than those of the control group，and the level of GFR was higher than that of the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion The effect of Valsartan combined with Amlodipine in treatment of patients with renal hypertension is exact，it has significant effect in lowering blood pressure and protecting of renal function in patients，and the drugs were highly safety，It can be vigorously promoted in clinic.

[Key words]Valsartan；Amlodipine；Chronic kidney disease；Renal hypertension

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）所屬腎內(nèi)科，指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，且腎臟損害病史在3個(gè)月以上。研究表明，糖尿病和高血壓是導(dǎo)致CKD惡化的主要因素[1-2]。腎性高血壓是因腎臟出現(xiàn)實(shí)質(zhì)病變或因腎血管性病變發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致血壓升高的疾病，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，該疾病屬繼發(fā)性高血壓。研究指出，約有50%的CKD患者合并腎性高血壓，在合并癥的影響下，會(huì)進(jìn)一步加快腎功能減退的速度，并引起肢體水腫，提高心血管事件發(fā)生率[3]。不僅如此，高血壓在加重腎損害的同時(shí)，還可能危及患者生命。因此，對(duì)于CKD合并腎性高血壓的患者而言，及時(shí)降壓，保護(hù)患者腎功能尤為重要。纈沙坦屬血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB），是用于治療腎性高血壓的常用藥物[4-5]。氨氯地平屬鈣拮抗劑（CCB）類藥物，不僅具有降壓作用，還有一定的腎保護(hù)作用。近年來(lái)，聯(lián)合用藥在CKD合并腎性高血壓中的治療越來(lái)越受重視。為此，本研究對(duì)我院接診的86例患者進(jìn)行研究，旨在探討纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療CKD合并腎性高血壓的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

從我院2014年1月～2017年6月接診的CKD患者中選出86例患者納入本研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組43例。觀察組：男24例，女19例；年齡44～73歲，平均（58.65±3.6）；病程1～7年，平均（4.0±0.5）年。對(duì)照組：男22例，女21例；年齡44～72歲，平均（58.2±3.4）；病程1～6年，平均（3.5±0.5）年。兩組患者的性別、年齡、病程情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者符合WHO（世界衛(wèi)生組織）1999年制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；②CKD分期為1～3期，患者腎小球?yàn)V過(guò)率>30 ml/min；③年齡18～80歲；④患者及家屬知情同意，簽署《知情同意書》，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝臟等重要臟器疾病；②精神障礙的患者；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤入組前2周接受其他降壓治療的患者。

1.2方法

基礎(chǔ)治療：所有患者的用藥方案均參照中國(guó)高血壓聯(lián)盟推薦的CKD合并腎性高血壓治療方案。入組后，首先對(duì)患者實(shí)施對(duì)癥治療，同時(shí)控制鈉鹽攝入，均衡飲食，控制體質(zhì)量。

觀察組：患者口服纈沙坦（北京諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217；規(guī)格：80 mg），80 mg/次，1次/d?？诜甭鹊仄剑ㄝx瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224；規(guī)格：5 mg），5 mg/次，1次/d。以上兩種藥物均連續(xù)服用4周。

對(duì)照組：患者僅服用纈沙坦，用藥劑量和療程與觀察組相同。

1.3療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》將臨床療效分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：患者血壓<130/85 mmHg，或收縮壓（SBP）降低30 mmHg以上，舒張壓（DBP）降低20 mmHg；有效：患者血壓下降未達(dá)130/85 mmHg，但SBP降低15～30 mmHg， DBP降低10～19 mmHg；無(wú)效：患者血壓下降未達(dá)130/85 mmHg，但SBP降低<15 mmHg， DBP降低<10 mmHg。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4觀察指標(biāo)

①血壓：分別檢測(cè)治療前、治療后患者的血壓水平，檢測(cè)血壓的時(shí)間以清晨最佳，患者處于安靜狀態(tài)下檢測(cè)。②腎功能指標(biāo)：分別留取治療前、治療后的血液標(biāo)本和尿液標(biāo)本，檢測(cè)患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）及24 h尿蛋白定量水平。③用藥安全性：頭痛、惡心嘔吐、疲乏。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床效果的比較

觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血壓水平的比較

治療前，兩組患者的SBP、DBP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；療程結(jié)束后，兩組患者的SBP、DBP水平均低于治療前，觀察組治療前后的SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療前后的SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的SBP、DBP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的GFR、SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；療程結(jié)束后，兩組患者的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水均低于治療前，觀察組治療后的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平均低于對(duì)照組；兩組患者治療后的GFR水平高于治療前，觀察組治療后的GFR水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前后的GFR、SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者用藥安全性的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

CKD部分患者合并腎性高血壓，腎性高血壓屬繼發(fā)性高血壓。CKD患者早期可能出現(xiàn)高血壓癥狀，這也是導(dǎo)致CKD患者死亡的重要原因，控制患者的血壓是治療CKD的關(guān)鍵之一[6-7]。楊慧美等[8]的研究指出，激活RAS系統(tǒng)、鈉排泄障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常以及交感神經(jīng)興奮均是導(dǎo)致CKD患者并發(fā)腎性高血壓的原因，而高血壓又可激活RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)，從而損傷患者腎功能，加重CKD。

ARB類藥物是臨床常用的降壓藥物，且具有保護(hù)患者心血管和腎臟的作用。其保護(hù)腎臟功能的作用機(jī)制主要包括3個(gè)方面：①ARB可通過(guò)降低患者的血壓，減輕腎血管阻力，選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，起到降低腎小球內(nèi)壓力，增強(qiáng)腎血流量的作用，最終達(dá)到改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)的作用。②抑制腎小球硬化，AngⅡ可通過(guò)激活纖溶酶原激活物，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）活性，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)降解。ARB通過(guò)阻斷AngⅡ，從而引起腎小球硬化，延緩腎臟病進(jìn)展。③ARB可改善內(nèi)環(huán)境和微循環(huán)功能，通過(guò)抑制AngⅡ提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而改善糖尿病患者代謝紊亂，同時(shí)降低血尿酸和血脂水平，改善患者的心功能，確保腎臟充分灌注，并維持腎臟良好的血液流變學(xué)環(huán)境，最終達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[9]。

CCB是臨床常用的降壓藥，對(duì)于該藥物的腎保護(hù)作用一直是臨床研究熱點(diǎn)。研究認(rèn)為，CCB可降低患者體循環(huán)血壓，改善腎內(nèi)血流，從而使升高的腎小球率過(guò)壓降低，從而延緩腎衰竭的進(jìn)程[10-11]。另外，CCB還可直接作用于腎小球基底膜，盡可能減少蛋白尿的排出，并能起到抗系膜細(xì)胞增殖及保護(hù)細(xì)胞的作用，干擾內(nèi)皮素、血管緊張素等多種血管活性因子，最終達(dá)到延緩腎臟病變進(jìn)展的目的。

纈沙坦可與AT1跨膜區(qū)氨基酸相互作用，并阻止AngⅡ與AT1受體結(jié)合，通過(guò)抑制平滑肌收縮、醛固酮釋放、交感神經(jīng)興奮等AngⅡ誘導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng)，從而起到降壓作用[12-14]。雖然纈沙坦具備降壓作用，但該藥物并不會(huì)抑制激肽酶Ⅱ，因此并不會(huì)影響緩激肽降解，從而減輕藥物副作用，另一方面，還能持續(xù)降低慢性腎功能患者的尿蛋白水平[15-17]。由此可見(jiàn)，ARB的降壓明顯，并且適應(yīng)證廣，耐受性強(qiáng)，不良反應(yīng)小，具有廣闊的應(yīng)用前景。氨氯地平的作用機(jī)制是抑制鈣離子內(nèi)流，通過(guò)舒張血管平滑肌起到舒張血管的作用，最終降低血壓，另外，該藥物還可清除氧自由基。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可從不同靶點(diǎn)發(fā)揮降壓作用，從而形成一套完整的降壓體系，進(jìn)一步提高療效。本研究結(jié)果提示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且治療后，觀察組的SBP、DBP水平下降幅度大于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥的療效及降壓效果優(yōu)于單一用藥。

由于CKD合并腎性高血壓患者的腎小球處于高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)，而ARB通過(guò)阻斷AngⅡ引起的出球小動(dòng)脈收縮，使出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而改善腎小球動(dòng)脈的高灌注、高濾過(guò)、高壓作用。另一方面，還能增強(qiáng)腎小球基底膜的通透性，使腎單位的排泄和重吸收功能得到提高。氨氯地平通過(guò)阻斷患者血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈，降低腎小球的囊內(nèi)壓力。本研究結(jié)果顯示，觀察組的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平下降幅度大于對(duì)照組，觀察組的GFR水平提高較對(duì)照組明顯，提示聯(lián)合用藥可更好地保護(hù)患者的腎功能，其研究結(jié)果與吳兵[18]的研究相符。本研究中，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥與單一用藥的安全性相當(dāng)，聯(lián)合用藥更具有推廣價(jià)值。

綜上所述，纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療CKD合并腎性高血壓的效果確切，在降血壓和保護(hù)患者腎功能方面均有顯著效果，且藥物安全性高，可在臨床大力推廣。

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（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：許俊琴）