洪靜靜 包權 劉新亮 李洪義 張和林 邢健

[摘要]腦梗死具有極高的致殘率和死亡率，因此早期診斷和治療急性腦梗死具有重大意義。隨著各類影像學技術的發(fā)展，當前評估急性腦梗死患者病情的手段也逐漸增多，本文就近年來用于腦梗死診斷的影像學方法進行分析，以探究不同成像方法對腦梗死急性期的診斷價值。

[關鍵詞]磁共振成像； 彌散加權成像；灌注加權成像；CT灌注成像；腦梗死

[中圖分類號] R743.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0029-03

Advances of diagnostic value of different imaging methods in acute stage of cerebral infarction

HONG Jing-jing1 BAO Quan2 LIU Xin-liang1 LI Hong-yi2 ZHANG He-Lin2 XING Jian2

1.Graduate School of Mudanjiang Medical University，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157011，China；2.Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157011，China

[Abstract]Cerebral infarction has a very high rate of disability and mortality，so early diagnosis and treatment of acute cerebral infarction is of great significance.With the development of various imaging technologies，the means of evaluating the condition of patients with acute cerebral infarction are increasing.This paper analyzes the imaging methods used for diagnosis of cerebral infarction in recent years，so as to explore the diagnostic value of different imaging methods for acute phase of cerebral infarction.

[Key words]Magnetic resonance imaging；Diffusion-weighted imaging；Perfusion weighted imaging；CT perfusion imaging；Cerebral infarction

腦梗死包括腔隙性腦梗死、腦血栓形成和腦栓塞等。由于病理因素導致腦血管狹窄時，側支循環(huán)代償沒有及時建立，腦部缺血區(qū)毛細血管血流灌注量會快速降低，進一步將會導致腦組織缺血、缺氧、變性以及壞死。隨著我國老齡化社會現象的不斷加劇，腦血管意外的發(fā)生率呈現逐年上升的趨勢。腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，其發(fā)病率在腦血管病中占首位，具有極高的的致殘率和死亡率。腦梗死急性期的早期診斷顯得尤為重要。本文結合國內外對腦梗死的影像研究，探討不同成像方法對腦梗死急性期的表現。

1 X線

腦血管造影（DSA）是應用數字化影像技術處理血管造影后的影像信息，去除不必要的組織影像，僅保存血管的影像[1]。它的優(yōu)點是圖像處理清晰度和分辨率高，為定位血管狹窄部位及病變情況，對疾病的診斷和治療提供可靠依據。在早期可以顯示病變血管閉塞，為其特征性表現，其他征象可見到病變區(qū)血流循環(huán)時間延長，動脈血流緩慢，對比劑排空延遲，出現無灌注區(qū)或逆向血流，動靜脈短路導致對比劑提前進入引流靜脈等。有學者[2]通過DSA檢查證實缺血性腦血管病患者的顱內血管狹窄發(fā)生率低于顱外血管，DSA檢查的急性腦梗死患者，急性腦梗死患者影像學結果和DSA結果有較好的一致性。由此看出DSA檢查對急性腦梗死有一定的診斷價值。

2 CT平掃

CT圖像是數字化模擬灰度成像，具有高的密度分辨力，相當于傳統(tǒng)X線圖像的10～20倍。CT圖像用灰度反映器官和組織對X線的吸收程度。在腦梗死24 h內，CT常規(guī)檢查可無陽性發(fā)現，部分表現為灰白質分界不清，腦溝裂池輕度狹窄，腦回呈不對稱樣改變，腦室結構變形[3-4]。此外，還有相當一部分急性腦梗死患者CT檢查顯示動脈致密征。在腦梗死急性期，常規(guī)CT檢查主要用來排除腦內出血性病變。

3 腦CT灌注（CTP）成像及頭頸CT血管成像（CTA）

CTP能在腦梗死急性發(fā)病半小時內顯示組織的異常灌注，根據灌注參數的變化特點可對缺血梗塞的程度作出影像評估[5]。CTP可用于CT平掃、常規(guī)MRI陰性情況下的進一步檢查，使CT檢查實現功能性成像，進而協(xié)助指導臨床溶栓治療。CTA能發(fā)現并評估腦血管的狹窄程度，結合CTP能更好的指導溶栓治療[6]。由于CTA是無創(chuàng)性檢查手段，較之DSA，具有操作簡單、多視角觀察等特點。但是就評估血管病變的準確性仍然低于DSA。

4 磁共振血管造影（MRA）

MRA在急性腦梗死患者中的應用方法主要有時間飛躍法和相位對比法[7-8]，MRA基本原理是基于流入增強效應、飽和效應、流動去相位效應。MRA是將預飽和帶置于3D層快，因未被飽和從而產生MR信號。可以不使用造影劑（直接MRA）或使用少量造影劑（增強MRA，CE-MRA）來顯示血管腔內結構、血流方式及血流速度等血管功能方面的信息。直接MRA不用對比劑，成本低，操作簡單，已經成為臨床上不可少的檢查方法。有研究表明[9]，在腦動脈狹窄診斷中，CTA的敏感度、特異度高于MRA。

5擴散成像

5.1擴散加權成像（DWI）

DWI己經廣泛用于缺血性腦卒中的診斷，與傳統(tǒng)的MRI技術不同，它主要依賴水分子的運動。擴散加權成像定量參數為表觀擴散系數（ADC值），它能夠表征水分子擴散的情況。在急性腦缺血發(fā)生時，細胞主要呈現出毒性水腫表現，水分子擴散受限的程度可通過ADC數值進行測量。DWI是檢測腦梗死急性期最有效的方法，但是對腦白質病變信號無明顯異常表現。DWI是診斷急性腦梗死的金標準，在診斷急性腦梗死的檢測率達到88%～100%，并認為該方法可用于指導溶栓治療[10]。值得提出的是有一少部分急性腦梗死患者在DWI上呈現陰性結果，具體原因并不十分清楚。MRA和DWI的聯合應用可顯著增加磁共振對腦梗死急性期的檢查率。兩者聯合的優(yōu)點是可以精確的顯示出病灶的位置、大小及周圍血管的病變情況。

5.2多b值擴散加權成像（multi b value DWI）

常規(guī)DWI以單指數數學模型擬合獲得，當b值增加到4000 s/mm2時，可以很好地描述人腦組織的信號衰減，b值的增加降低了組織T2的影響成分，增加了圖像中擴散加權信號的權重，高b值對缺血病灶的檢出率可能有幫助。有報道較高b值DWI診斷急性腦梗死優(yōu)于較低b值，尤其是在小病灶的顯示方面更具優(yōu)勢[11]。研究發(fā)現，多b值擴散加權成像相關參量可顯示腦缺血發(fā)生后水分子的擴散受限情況，可提供腦組織內更豐富的信息，但其病理生理學機制有待進一步探討[12]。

5.3擴散張量成像（DTI）

DTI是一種用于描述水分子擴散方向特征的MRI技術，指在DWI的基礎上施加6～55個（理論上還可更多）非線性方向的梯度場獲取擴散張量圖像。DTI可以顯示并且定量分析器官組織結構，可測量不同組織內的水分子局部擴散特性。在神經纖維等擴散受限組織中，水分子擴散概率最大的方向就可以反映該處組織的走向。腦白質損傷程度與各向異性分數（FA）值有關，損傷越重，FA值將會越低。有研究[13]指出，通過DTI參數測量比較及諸功能圖觀察，不僅可以診斷腦梗死，還可以判斷其期相。因此，DTI技術在診斷腦梗死急性期腦損傷狀況方面具有獨特的優(yōu)勢。DTI是從微觀角度來研究腦功能變化的無創(chuàng)性成像技術，對腦梗死急性期患者的診療具有重要意義。

5.4擴散峰度成像（DKI）

最近幾年，DKI技術才廣泛用于臨床應用，其應用領域多是中樞神經系統(tǒng)。DKI可獲得DTI的參量（MD、FA等）和DKI的參量（MK、FAk）。其中，MK反映組織整體擴散的不均勻性，FAk是測量組織不均勻度的各向異性指數。有報道[14]稱，在急性期腦梗死患者中腦灰質MK的升高幅度不如腦白質明顯，此外，相比MD，MK趨于正常的時間也較早。在急性腦梗死區(qū)域中DKI參量的變化也較DWI、DTI更為顯著，反映了急性期腦梗死區(qū)域水分子擴散受限的不均質變化情況。因此，DKI較之DWI、DTI能更精確、真實的反映組織水分子的擴散特性，對病灶的定位也更準確，在診斷腦梗死急性期有較高的臨床應用價值。

6 MR灌注成像在缺血性腦卒中的應用

灌注加權成像（PWI）可測量某些血流動力學的參數，進而無創(chuàng)地評價組織灌注狀態(tài)。PWI技術可分為兩類，一是對比劑首過法PWI，二是動脈自旋標記法PWI。

首過法PWI通過靜脈團注順磁性造影劑，當有完整的血-腦脊液屏障時，對比劑不向血管外間隙擴散，符合單室模型。在腦梗死急性期，準確地區(qū)分可恢復的及梗死不可逆的腦組織，不僅可以幫助選擇最合適的治療方法，還可預測患者的預后。傳統(tǒng)觀點認為半暗帶為可修復的組織，溶栓效果最佳。但實際上經過研究發(fā)現，這種說法并不準確，灌注異常區(qū)域可能包括了良性缺血區(qū)，擴散異常區(qū)域也能可恢復的組織[15]。

動脈自旋標記（ASL）技術不用引入外源性造影劑，利用血液作為內源性示蹤劑。與DSC-PWI法相比，3D-ASL可在短時間內實現全腦血流灌注信息，改進后的信噪比也大大提高。ASL獲得的正常狀態(tài)下局部腦血流量與其他技術方式（如動態(tài)磁敏感對比增強技術、PET腦血流灌注成像）獲得的血流量有較好的一致性[16]。

7磁共振波譜成像（MRS）

當腦缺血發(fā)生時，糖代謝由氧氧化轉變?yōu)闊o氧糖酵解，從而產生乳酸。MRS可檢測乙酰天門冬氨酸、肌酸、乳酸、膽堿、磷酸肌酸等代謝產物。當腦組織出現缺血性病變時，通過無氧酵解產生的乳酸就會增加，此時MRS成像可以在腦缺血早期檢測到乳酸峰的升高。研究表明，MRS可敏感檢測慢性腦動脈重度狹窄或閉塞所致供血區(qū)腦組織的代謝改變，彌補了常規(guī)MRI的不足[17]。

8磁敏感加權成像（SWI）

SWI是新的對比度增強技術，它是一種利用組織間的磁化率不同而產生圖像對比的新技術。數據可通過后處理生成相位圖及強度圖，一次掃描得到兩組不同對比度的圖像，并在此基礎上行數據的后處理。在缺血性腦卒中方面，SWI可發(fā)現阻塞動脈中出現的急性血栓，對制定溶栓方案起到一定作用。在檢測髓靜脈、迂曲動脈段及較小動脈方面，SWI比MRA更具有優(yōu)勢[8]。

綜上所述，目前對于腦梗死急性期的影像診斷方法越來越多，尤以磁共振技術的發(fā)展迅速，給腦梗死急性期患者帶來更多選擇。根據患者病情、經濟水平及醫(yī)院影像技術發(fā)展水平，多種影像方法可以組合運用，以提高對腦梗死急性期的診斷效果，爭取搶救時間，指導臨床治療。

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（收稿日期：2018-01-27 本文編輯：許俊琴）