盧麗華 廖通 李煥輪 古振拓

[摘要]目的 探討螺內(nèi)酯聯(lián)合甲磺酸氨氯地平片治療老年高血壓心臟病的效果。方法 選取2014年1月～2017年1月的我院收治的148例老年高血壓心臟病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組74例。對(duì)照組采取常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予螺內(nèi)酯聯(lián)合甲磺酸氨氯地平片治療。對(duì)兩組患者治療前后的血壓值（SBP、DBP）、療效情況以及LVEDVI、LVESVI、LVEDD、IVST和LVPWT指標(biāo)以及VE/VA、LVEF、Tei指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 治療前，兩組患者的血壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組的SBP、DBP水平改善程度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的總有效率為86.49%，顯著高于對(duì)照組的59.46%（P<0.05）。治療前，兩組的LVEDVI、LVESVI、LVEDD、IVST和LVPWT指標(biāo)以及VE/VA、LVEF、Tei指數(shù)等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組的上述指標(biāo)均顯著改善（P<0.05），對(duì)照組僅LVEDVI、LVESVI和LVEF指標(biāo)顯著改善（P<0.05），觀察組的改善程度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 螺內(nèi)酯聯(lián)合甲磺酸氨氯地平片可有效改善高血壓患者的左心室肥厚和重構(gòu)，有利于緩解舒張功能障礙，降低血壓，保證患者的治療效果。

[關(guān)鍵詞]螺內(nèi)酯；甲磺酸氨氯地平片；高血壓；心室重構(gòu)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（a）-0016-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of Spironolactone combined with Amlodipine Mesylate Tablets in the treatment of elderly hypertensive heart disease.Methods A total of 148 elderly patients with hypertensive heart disease treated in our hospital from January 2014 to January 2017 were selected and they were divided into the control group （n=74） and the observation group （n=74） according to the random digital table method.The control group was treated with routine treatment and nursing，and the observation group was treated with Spironolactone and Amlodipine Mesylate Tablets on the basis of the control group.The blood pressure （SBP，DBP），curative effect and LVEDVI，LVESVI，LVEDD，IVST，LVPWT indicators，VE/VA，LVEF，Tei index and other indicators before and after treatment of patients in the two groups were statistically analyzed.Results Before treatment，there is no significant difference in blood pressure between the two groups （P>0.05）.After treatment，the improvement of SBP and DBP level of the observation group is significantly higher than that in the control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group is 86.49%，which was obviously higher than that of the control group （59.46%） （P<0.05）.Before treatment，there are no significant differences in LVEDVI，LVESVI，LVEDD，IVST and VE/VA，LVEF，LVPWT index and Tei index （P>0.05），after treatment，all parameters in the observation group were significantly improved （P<0.05），only LVEDVI，LVESVI and LVEF index in the control group were improved significantly （P<0.05），the degree of improvement in the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Spironolactone combined with Amlodipine Mesylate Tablets can effectively improve left ventricular hypertrophy and remodeling in hypertensive patients，is beneficial for relieving diastolic dysfunction，reduce blood pressure，and ensure the treatment effect of patients.

[Key words]Spironolactone；Amlodipine Mesylate Tablets；Hypertension；Ventricular remodeling

高血壓（hypertension）主要是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特征并伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素[1-2]。相關(guān)報(bào)道顯示，心力衰竭在經(jīng)歷舒張功能受損之后會(huì)逐漸發(fā)展成為舒張性心力衰竭，或者合并收縮性心力衰竭的混合性心力衰竭，在這個(gè)過(guò)程中，高血壓所致心臟、血管重構(gòu)起到了及其重要的作用，因此，又將高血壓長(zhǎng)期控制不佳可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變稱(chēng)為高血壓性心臟病，包括早期左室舒張功能減退、左室肥厚（LVH），逐步發(fā)展出現(xiàn)心肌收縮功能減退最終發(fā)生心力衰竭。有數(shù)據(jù)顯示，40%～50%的心力衰竭患者歸因于高血壓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。螺內(nèi)酯是一種利尿劑，對(duì)改善心室重構(gòu)具有重要作用，而甲磺酸氨氯地平片是對(duì)心臟直接副作用小的高血壓治療藥物[5]，因此，本研究分組探討螺內(nèi)酯聯(lián)合甲磺酸氨氯地平片對(duì)其心室重構(gòu)和血壓控制的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月我院收治的148例老年高血壓心臟病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組74例。觀察組：男41例，女33例；平均年齡（57.94±6.95）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)14例；誘發(fā)心力衰竭的病因：心肌梗死19例，冠心病24例，貧血11例，藥物中毒6例，感染14例。對(duì)照組：男44例，女30例；平均年齡（58.78±8.06）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)11例；誘發(fā)心力衰竭的病因：心肌梗死18例，冠心病30例，貧血8例，藥物中毒6例，感染12例。兩組的性別、年齡、NYHA分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得患者及其家屬同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入或排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓患者[收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg]及臨床心力衰竭的診斷的標(biāo)準(zhǔn)[6]；②根據(jù)NYHA分級(jí)，心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝、腎功能不全的患者；②冠心病或糖尿病患者；③當(dāng)前正在服用胰島素、非甾體類(lèi)抗炎藥等相關(guān)藥物；④腦卒中或者惡性腫瘤患者；⑤高鉀血癥或低鈉血癥患者；⑥對(duì)二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥過(guò)敏的患者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療和護(hù)理，包括血壓和心肌功能監(jiān)測(cè)，限制鹽攝入，臥床休息，并給予常規(guī)藥物治療，主要為纈沙坦80 mg和氨氯地平5 mg口服治療，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的螺內(nèi)酯（海南海神同洲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H46020690）和甲磺酸氨氯地平片（昆明賽諾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000708）治療，其中，螺內(nèi)酯為10 mg/次，2次/d；甲磺酸氨氯地平片從2.5 mg起調(diào)，期間參考患者血壓的監(jiān)測(cè)值，于2周后將劑量調(diào)節(jié)2.5～10.0 mg。兩組患者均連續(xù)治療 16 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療前后血壓變化和療效情況 血壓測(cè)量包括SBP和DBP。療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NYHA分級(jí)，其中，心功能改善程度≥2級(jí)為顯效，改善程度為1級(jí)為有效，無(wú)改善或惡化為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

1.4.2 治療前后左心室形態(tài)學(xué)和功能參數(shù)變化 包括左室舒張末容積指數(shù)（left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（left ventricular end-systolic volume index， LVESVI）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室室間隔（interventricular septum，IVST）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、二尖瓣血流舒張?jiān)缙诹魉伲╒E）與心房收縮期流速（VA）比值（VE/VA）、左室射血分?jǐn)?shù)（（left ventricular ejection fractions， LVEF）、Tei指數(shù)。Tei 指數(shù)為容收縮期（isovolumic contraction time，ICT） 和等容舒張期（isometric relaxation period，IRT）之和與心室射血時(shí)間（ventricular ejection time，ET）的比值。檢測(cè)方法是通過(guò)GE signal Excite HD 3.0 T超導(dǎo)型的MR掃描儀進(jìn)行心臟磁共振?；颊叱恃雠P狀，在患者呼氣未屏氣下進(jìn)行掃描。其主要采用快速采集成像序列。首先在初始軸位的四腔心層面二尖瓣中點(diǎn)至左心室心尖連線來(lái)定位患者左心室的兩腔心，并以?xún)汕恍膱D片定位左心室短軸位的圖像。參數(shù)設(shè)置為重復(fù)時(shí)間3.1 ms，回波時(shí)間1.1 ms，翻轉(zhuǎn)角40°，視野為35 cm×31 cm，激勵(lì)次數(shù)1次。并對(duì)獲得的圖片通過(guò)GE 4.3 Advangtage Workstation Report CARD 3.6軟件進(jìn)行分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓指標(biāo)的比較

治療前，兩組的血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的SBP、DBP均顯著改善（P<0.05），觀察組的改善程度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率為86.49%，顯著高于對(duì)照組的59.46%（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后左心室形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組的左心室形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組的左心室形態(tài)學(xué)指標(biāo)均顯著改善（P<0.05），對(duì)照組僅LVEDVI、LVESVI指標(biāo)顯著改善（P<0.05），觀察組的改善程度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組治療前后左心室功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組的VE/VA、LVEF和Tei指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組的上述指標(biāo)均顯著改善（P<0.05），而對(duì)照組僅有LVEF顯著改善（P<0.05），觀察組的改善程度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3 討論

高血壓心臟病是在患者長(zhǎng)期處于持續(xù)性高血壓狀態(tài)而導(dǎo)致心臟發(fā)生慢性病變的一種疾病。高血壓患者受到長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓的影響，會(huì)引起機(jī)體血管通透性增加甚至?xí)?dǎo)致血管管腔的改變，進(jìn)而導(dǎo)致左心室收縮和肺靜脈含氧量的供應(yīng)不足，最終會(huì)引發(fā)患者心肌收縮加快、心臟收縮/舒張紊亂或者左心室肥厚[6-7]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，心臟收縮和舒張功能紊亂和左心室肥厚可以引起心肌缺血或喪失收縮功能，而造成左心室血液排空不全，殘存血液增多，加重心室負(fù)荷，引起患者左心室擴(kuò)張進(jìn)而導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變化[8-10]。

在該病中，高血壓的治療是極其關(guān)鍵和重要的，而且高血壓也是引發(fā)心腦血管相關(guān)疾病的主要因素[11-12]。甲磺酸氨氯地平片是一種可以有選擇地針對(duì)血管平滑肌的二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，其對(duì)心臟副作用影響小，可增加心率反射性。該藥可以通過(guò)減少細(xì)胞膜動(dòng)作電位2相時(shí)由慢通道內(nèi)流流入肌細(xì)胞的鈣離子數(shù)量，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞無(wú)法正常收縮，另外，也通過(guò)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)擴(kuò)張和相應(yīng)的痙攣癥狀來(lái)增加冠脈流量，從而使患者的血壓得以下降[13]。螺內(nèi)酯作為非特異性的醛固酮拮抗劑，相關(guān)報(bào)道顯示，該藥具有持久拮抗與充血性心力衰竭惡化和抗心律失常的作用，以及可抑制心肌膠原纖維增生、肥厚和增加心肌順應(yīng)性而改變心臟舒縮功能[14-15]。大量數(shù)據(jù)顯示，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可以直接促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，刺激致纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致心肌肥厚，促進(jìn)心肌纖維化[16]，而螺內(nèi)酯在治療高血壓心臟病中不僅是通過(guò)利尿降壓，而其關(guān)鍵作用是通過(guò)對(duì)抗激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)獲得較好的臨床效果[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組的SBP、DBP均顯著改善，觀察組的改善程度顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組的總有效率為86.49%，顯著高于對(duì)照組的59.46%，提示螺內(nèi)酯聯(lián)合甲磺酸氨氯地平片在對(duì)老年高血壓患者的治療中可以較好地改善患者的血壓。同時(shí)，在對(duì)左心室功能等指標(biāo)的比較中發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的改善程度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步提示兩者聯(lián)合對(duì)老年高血壓的治療可以提高患者的左心室功能，改善心臟泵血功能。

以往的研究報(bào)道顯示，螺內(nèi)酯可以促進(jìn)左室舒縮功能改善和重構(gòu)，但是，相關(guān)臨床研究顯示，螺內(nèi)酯在應(yīng)用中引發(fā)的一系列不良反應(yīng)也應(yīng)值得注意，如男性乳房增生、女性月經(jīng)不調(diào)和高鉀血癥等[17]。而有學(xué)者認(rèn)為，小劑量的螺內(nèi)酯不僅可以達(dá)到治療目的，又可以避免以往常規(guī)用量造成的不良反應(yīng)，大量數(shù)據(jù)顯示，螺內(nèi)酯 20 mg/d 耐受性及安全性良好[18]。

綜上所述，螺內(nèi)酯聯(lián)合甲磺酸氨氯地平片可有效改善高血壓患者的左心室肥厚和重構(gòu)，有利于緩解舒張功能障礙，降低血壓，保證患者的治療效果，值得臨床推薦應(yīng)用。

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