樊文文 劉利平 張炎晶 王瀟婧 劉靜靜

[摘要]目的 探討不同大小甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征。方法 回顧性分析我院2016年1月～2017年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的197例（239個(gè)）甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)，依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC組）與>1 cm的乳頭狀癌（非PTMC組），對(duì)比研究兩組的常規(guī)超聲與超聲造影特征。結(jié)果 PTMC組128個(gè)，非PTMC組111個(gè)。PTMC組縱橫比（A/T）>1較非PTMC組明顯多（64.8% vs. 15.3%），微鈣化較非PTMC組少（61.7% vs. 82.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；PTMC組超聲造影不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)較非PTMC組少（59.4% vs. 79.3%，37.5% vs. 51.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組在回聲、邊緣、增強(qiáng)程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 不同大小甲狀腺乳頭狀癌超聲特征有所差異。A/T>1在微小癌中明顯多見，對(duì)PTMC有更好的診斷價(jià)值。隨著癌結(jié)節(jié)的增大，較大癌結(jié)節(jié)微鈣化、超聲造影不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)更多見。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺微小乳頭狀癌；常規(guī)超聲；超聲造影

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（a）-0004-04

[Abstract]Objective To investigate the characteristics of the conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in papillary thyroid carcinoma of different sizes.Methods The ultrasonographic features of 197 cases （239 nodules） of papillary thyroid carcinoma which were confirmed by surgical pathology in our hospital from January 2016 to September 2017 were analyzed retrospectively.These papillary thyroid carcinomas were divided into papillary thyroid micro-carcinoma （PTMC） and papillary thyroid carcinoma （non-PTMC） which size greater than 1 cm according to the nodule′s size，and the conventional ultrasound and the CEUS characteristics of them were comparatively studied.Results There were 128 cases of PTMC and 111 cases of non-PTMC.The A/T>1 in PTMC group was more obvious than that in non-PTMC group （64.8% vs. 15.3%），the micro-calcification in PTMC were less than that in non-PTMC（61.7% vs. 82.9%），which showed significant difference between the two groups （all P<0.05）.Compared with non-PTMC，heterogeneous enhancement and centripetal enhancement of PTMC was less （59.4% vs. 79.3%，37.5% vs. 51.4%），and significant difference were founded （all P<0.05）.No significant difference were founded in echo，margin and the enhancement intensity between two groups （all P>0.05）.Conclusion In different sizes′papillary thyroid carcinoma，the ultrasonographic characteristics are different.The A/T>1 is much more common in micro-carcinoma，which is helpful for detecting PTMC.With the size greater，the incidence of micro-calcification，heterogeneous enhancement and centripetal enhancement is much more.

[Key words]Papillary thyroid carcinoma；Papillary thyroid micro-carcinoma；Conventional ultrasound；Contrast-enhanced ultrasound

近年來，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）發(fā)病趨勢呈全球化激增，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）占比較重且增速最快[1-3]。1988年世界衛(wèi)生組織（WHO）將腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺癌定義為微小癌[4]。前期研究認(rèn)為PTC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與癌結(jié)節(jié)的大小有關(guān)，既然不同大小PTC侵襲性有所差異，那么其超聲特征是否也有所不同。本研究通過對(duì)239個(gè)PTC結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲及超聲造影進(jìn)行回顧性分析，主要對(duì)比研究微小乳頭狀癌與>1 cm的乳頭狀癌的超聲特征，旨在為臨床超聲診斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年9月就診于我院、經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的197例（239個(gè)結(jié)節(jié)）PTC患者，其中男43例，女154例；年齡21～71歲，平均（45.1±10.6）歲；結(jié)節(jié)最大徑0.31～5.34 cm，平均（1.20±0.84）cm。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，在超聲造影檢查前均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②實(shí)性為主的結(jié)節(jié)；多發(fā)結(jié)節(jié)中選取與病理對(duì)應(yīng)一致者；③資料收集完全，超聲圖像質(zhì)量佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺雙/單側(cè)葉彌漫性癌變者；②囊性及囊性為主的結(jié)節(jié)；③內(nèi)部伴粗大鈣化明顯影響造影觀察的結(jié)節(jié)。依據(jù)乳頭狀癌結(jié)節(jié)最大徑分為PTMC組（≤1 cm）與非PTMC組（>1 cm）。

1.2儀器與方法

采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭為ML6-15探頭、9L探頭。超聲造影劑以SonoVue凍干粉與5 ml生理鹽水配置成微泡混懸液，人工震蕩搖勻。

超聲檢查：受檢者取仰臥位，充分暴露頸部。常規(guī)超聲檢查觀察甲狀腺大小、形態(tài)、回聲，結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、回聲、形態(tài)、縱橫比（A/T）、鈣化。

確定目標(biāo)結(jié)節(jié)用9L探頭行超聲造影檢查，選擇最佳合適切面，能同時(shí)顯示完整的結(jié)節(jié)及周圍的甲狀腺組織，囑患者平靜呼吸且不要進(jìn)行吞咽動(dòng)作，切入超聲造影模式，單點(diǎn)聚焦于病灶同水平或稍后方。經(jīng)患者肘靜脈快速團(tuán)注1.5 ml造影劑后，迅速用5 ml生理鹽水沖管，同時(shí)按下計(jì)時(shí)鍵，實(shí)時(shí)不間斷觀察病灶的灌注特點(diǎn)，連續(xù)記錄動(dòng)態(tài)圖像并存貯。

1.3圖像分析

常規(guī)超聲觀察結(jié)節(jié)的具體內(nèi)容如下。①回聲：低回聲、等或高回聲；②邊緣：規(guī)則、不規(guī)則（邊緣表現(xiàn)為小分葉、浸潤或毛刺）；③形態(tài)：橫斷面觀察結(jié)節(jié)A/T，分為A/T>1或<1；④鈣化：微鈣化（微鈣化與粗鈣化同時(shí)存在時(shí)納入微鈣化組）、粗鈣化、無鈣化。

超聲造影觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)容具體如下。①增強(qiáng)程度：低增強(qiáng)（包括早期低增強(qiáng)）、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)；②增強(qiáng)均勻性：分為不均勻增強(qiáng)（造影劑灌注不均勻，有充盈缺損區(qū)）、均勻增強(qiáng)；③增強(qiáng)順序：向心性增強(qiáng)（造影劑由周邊向中心填充）、離心性增強(qiáng)（造影劑由中心或一側(cè)向周邊填充）、彌漫性增強(qiáng)。

所有圖像分析均由兩位甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同進(jìn)行，如果有分歧，則經(jīng)討論得出一致結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PTMC組與非PTMC組常規(guī)超聲特征的比較

A/T>1在PTMC組與非PTMC組的百分比分別為64.8%和15.3%（PTMC組83/128，非PTMC組17/111），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微鈣化在PTMC組與非PTMC組的百分比分別為61.7%和82.9%（PTMC組 79/128，非PTMC組92/111），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低回聲、邊緣不規(guī)則在兩組間的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。PTMC組較非PTMC組A/T>1發(fā)生率高，微鈣化發(fā)生率低（圖1、圖2）。

2.2 PTMC組與非PTMC組超聲造影特征的比較

不均勻增強(qiáng)在PTMC組與非PTMC組的百分比分別為59.4%（76/128）和79.3%（88/111），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。向心性增強(qiáng)在PTMC組與非PTMC組的百分比分別為37.5%（48/128）和51.4%（57/111），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低增強(qiáng)在兩組間的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。PTMC組較非PTMC組不均勻增強(qiáng)（圖1、圖2）、向心性增強(qiáng)發(fā)生率低。

3討論

2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》綜合分析了多項(xiàng)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征，指出了高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性最高的3個(gè)特征（微鈣化、邊緣不規(guī)則、A/T>1）[5]，其降低了低回聲特征的權(quán)重，未納入超聲造影特征。以往研究多集中于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲鑒別診斷，但對(duì)不同大小PTC超聲特征是否存在差異研究較少。本研究回顧性分析239個(gè)PTC結(jié)節(jié)超聲聲像圖，對(duì)比研究PTMC組與非PTMC組常規(guī)超聲及超聲造影特征。

本研究PTMC組與非PTMC組均以不規(guī)則低回聲多見，低回聲可能與癌結(jié)節(jié)細(xì)胞成分單一，體積大而重疊，呈乳頭樣排列，間質(zhì)成分少，聲阻抗界面形成少有關(guān)[6]。結(jié)節(jié)的A/T>1被認(rèn)為是診斷PTC的主要指標(biāo)之一，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道A/T>1診斷甲狀腺癌的特異度較高、靈敏度較低[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)A/T>1在PTMC組的百分比明顯高于非PTMC組（64.8% vs. 15.3%），與吉日等[7]的研究結(jié)果類似，其認(rèn)為隨著結(jié)節(jié)增大，A/T>1對(duì)甲狀腺癌的診斷敏感度逐漸下降。可能原因?yàn)榧谞钕侔┰缙?，腫瘤前后方向的癌細(xì)胞處于分裂活躍期，而其他方向的癌細(xì)胞處于相對(duì)靜止期，從而使腫瘤在前后方向生長較快；隨著癌結(jié)節(jié)的增大，其前后方向的生長受到甲狀腺包膜的限制而出現(xiàn)其他各個(gè)方向的浸潤性生長[9]。微鈣化是目前公認(rèn)的診斷PTC特異度最高的一個(gè)特征，達(dá)95%，但其敏感度較低[10]，通常認(rèn)為癌結(jié)節(jié)微鈣化反映病理中砂礫體結(jié)構(gòu)。本研究PTMC組微鈣化發(fā)生率低于非PTMC組，且超聲檢查多顯示無鈣化（47/128 vs. 36.7%），超聲所指微鈣化為直徑<2 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，有學(xué)者[6]認(rèn)為可能與癌灶小、砂礫體數(shù)量少不足以形成聲反射界面被超聲儀器顯示有關(guān)。

超聲造影能提供腫瘤微血管的信息，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)研究[11-14]多認(rèn)為PTC表現(xiàn)為低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)。Zhang等[12]將造影增強(qiáng)模式分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、無增強(qiáng)，分析104個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，認(rèn)為以不均勻增強(qiáng)診斷惡性結(jié)節(jié)敏感度、特異性均較高。李小鵬等[13]的研究認(rèn)為不均勻、低增強(qiáng)是診斷甲狀腺癌重要的增強(qiáng)模式，其證實(shí)甲狀腺癌的微血管密度顯著低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與上述研究結(jié)果一致，同時(shí)發(fā)現(xiàn)等增強(qiáng)、高增強(qiáng)也可見于乳頭狀癌結(jié)節(jié)中，且并不少見（46/239 vs. 19.2%）。另有研究[14]認(rèn)為甲狀腺癌增強(qiáng)程度與癌結(jié)節(jié)大小有關(guān)，結(jié)節(jié)直徑<10 mm及10～20 mm時(shí)以低增強(qiáng)為主，直徑>20 mm時(shí)以高增強(qiáng)為主。本研究增強(qiáng)強(qiáng)度在PTMC組與非PTMC組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曾敏霞等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于>1 cm的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，超聲造影向心性、不均勻增強(qiáng)有助于PTC的診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)與其病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，可能原因?yàn)椋孩倌[瘤新生血管內(nèi)皮細(xì)胞分化差、血管壁薄、缺乏平滑肌及缺少神經(jīng)支配、血管走形迂曲紊亂可使血管狹窄閉塞；其惡性生長常常破壞周圍組織及新生血管導(dǎo)致微血栓或動(dòng)靜脈瘺形成，血管壞死多于生成，使血管數(shù)量進(jìn)一步減少[16-17]。②乳頭狀癌病理特點(diǎn)中，癌組織間質(zhì)纖維化、玻璃樣變以及間質(zhì)內(nèi)沙礫樣鈣化等均可造成微血管密度降低[13]。③惡性結(jié)節(jié)血管病理解剖示腫瘤的新生血管分布不均衡，邊緣區(qū)相對(duì)密集、中央?yún)^(qū)相對(duì)稀疏[14]。以上原因均可致PTC結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)不均勻增強(qiáng)在PTMC組發(fā)生率低于非PTMC組（59.4% vs. 79.3%），其中128個(gè)PTMC中結(jié)節(jié)最大徑≤5 mm者有23個(gè)，6個(gè)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)（26.1%），17個(gè)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，提示隨著癌結(jié)節(jié)增長，不均勻增強(qiáng)發(fā)生率逐漸增多。分析其原因可能是微小癌結(jié)節(jié)較小，尚未形成新生血管床或新生血管未開放或處于低功效狀態(tài)，多表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)[18]；而隨著結(jié)節(jié)的增大，較大癌結(jié)節(jié)逐漸合并出血壞死、間質(zhì)纖維化，可致血管分布不均衡使癌腫呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)。

局限性：①本研究為回顧性分析研究；②較大乳頭狀癌結(jié)節(jié)微鈣化、不均勻、向心性增強(qiáng)更多見是否與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不同有關(guān)待進(jìn)一步明確研究。

綜上所述，常規(guī)超聲與超聲造影在PTC診斷中均有重要作用，其多表現(xiàn)為低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)。A/T>1在微小癌中明顯多見，對(duì)PTMC具有更好的診斷價(jià)值。隨著癌結(jié)節(jié)的增大，較大癌結(jié)節(jié)微鈣化、超聲造影不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)更多見。

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