周瑜，葉茂昌，王來平，王祎，朱偉政，彭暉

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，安徽 合肥 230001)

腮腺切除術(shù)是腮腺良性腫瘤切除的主要手術(shù)方式，其主要目的是在完全切除腫瘤的同時解剖性及功能性的保留面神經(jīng)，腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹仍是腮腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其他還有如涎瘺、Frey綜合征、血腫、復(fù)發(fā)等也是比較常見的并發(fā)癥[1-2]。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科自2010年1月至2015年5月間采用先解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行性解剖面神經(jīng)的方法，顯著地降低了腮腺切除術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，患者對面容滿意度較高，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年1月至2015年5月間因腮腺良性腫瘤接受腮腺切除術(shù)患者共183例納入本研究。病理診斷為惡性腫瘤、炎癥或術(shù)前已有面神經(jīng)麻痹等的病例排除在外。解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行法解剖面神經(jīng)組(以下稱Ⅰ組)，其余方法解剖面神經(jīng)的(以下稱Ⅱ組)。一般資料比較詳見表1。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2患者分組及手術(shù)方法手術(shù)由同一治療組的口腔頜面外科醫(yī)生施行，該組外科醫(yī)生均有超過十年以上的腮腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗。手術(shù)切口采用常規(guī)的類S形的Blair切口，完整的翻起頸闊肌皮瓣，顯露腮腺咬肌筋膜淺面。Ⅰ組手術(shù)，首先在下頜角上大約0.5 cm解剖出面神經(jīng)下頜緣支，再逆行解剖至面神經(jīng)總干及其余分支，Ⅱ組患者首先解剖出面神經(jīng)總干、頸支、顴支或頰支等[3]，再根據(jù)切除腫瘤的需要解剖出其余各分支。根據(jù)腫瘤的大小、部位以及腫瘤與面神經(jīng)的關(guān)系決定腮腺切除術(shù)式，相應(yīng)的行腮腺淺葉切除，腮腺淺葉部分切除及腮腺全葉切除等。腫瘤及腮腺腺體切除后殘留的術(shù)創(chuàng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片修復(fù)，術(shù)創(chuàng)內(nèi)放置負(fù)壓吸引或皮片引流，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎。

1.3比較指標(biāo)(1)比較兩組患者的平均手術(shù)時間及平均術(shù)中出血量；(2)比較兩組手術(shù)患者術(shù)后面神經(jīng)麻痹發(fā)生率，術(shù)后面神經(jīng)麻痹統(tǒng)計分為無面神經(jīng)麻痹、暫時性面神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)功能術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù))及永久性面神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)功能術(shù)后6個月以上未恢復(fù))；(3)統(tǒng)計兩組患者術(shù)后涎瘺的發(fā)生率，發(fā)生涎瘺的患者包括局部加壓包扎愈合及上述方法無效需施行小劑量放射治療的病例數(shù)；(4)比較兩組病例術(shù)后Frey綜合征發(fā)生率： Frey綜合征統(tǒng)計方法參照文獻(xiàn)[15]方法，術(shù)后隨訪至少12個月，分別統(tǒng)計兩組病例Frey綜合征陽性病例數(shù)[15]；(5)比較兩組病例術(shù)后復(fù)發(fā)情況： 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)病例數(shù)。所有患者術(shù)后隨訪時間均超過18個月以上。

2 結(jié)果

Ⅰ組手術(shù)時間(94.1±4.77)min，出血量為(52.3±1.19)mL，術(shù)后暫時性面神經(jīng)麻痹13例；永久性面神經(jīng)麻痹1例，術(shù)后涎瘺9例，術(shù)后Frey綜合征14例，術(shù)后無復(fù)發(fā)病例。Ⅱ組手術(shù)時間(133.6±2.21)min，出血量為(97.2±3.88)mL，術(shù)后暫時性面神經(jīng)麻痹11例；永久性面神經(jīng)麻痹3例，術(shù)后涎瘺9例，術(shù)后Frey綜合征10例，術(shù)后無復(fù)發(fā)病例。上述觀察指標(biāo)除永久性面神經(jīng)麻痹外，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

3 討論

腮腺腫瘤的完整切除是建立在熟練的解剖及保留面神經(jīng)的基礎(chǔ)上的，面神經(jīng)的解剖方法有兩種：順行法和逆行法，但即使術(shù)中非常仔細(xì)的解剖并完整的保留了面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)麻痹仍是腮腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率大約在24.5%～48.2%之間，而其中主要是暫時性面神經(jīng)麻痹(約46.1%)，永久性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率則非常低(1.9%～3.9%)。據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)生于下頜緣支的面神經(jīng)麻痹發(fā)生率最高(64.1%)，其次是頰支(20.5%)，顴支及顳支約占7.7%。對于面神經(jīng)下頜緣支而言，不僅其在腮腺切除術(shù)中受損的概率最高，而且損傷后給患者帶來的不良影響也是最大的，主要表現(xiàn)在進(jìn)食、飲水、說話等日常功能障礙及面容美觀的影響[4-8]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：SP為部分腮腺淺葉切除；PSP為腮腺淺葉切除；TP為腮腺全葉切除

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

雖然熟練的面神經(jīng)解剖技術(shù)可有效的減低腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，但研究已經(jīng)證實術(shù)中面神經(jīng)解剖的過程即是造成面神經(jīng)損傷的重要原因，即使面神經(jīng)沒有受到明顯損傷，換句話說，面神經(jīng)解剖的長度越長，暴露的時間越長，其術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹的可能性就越大。面神經(jīng)下頜緣支位置表淺，解剖恒定，在下頜角上0.5 cm左右筋膜下鈍行分離后易于解剖，僅需切除較少的正常腮腺組織，根據(jù)我們統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，該法可明顯地縮短手術(shù)時間及術(shù)中出血[9-10]。與此相反，面神經(jīng)總干的解剖位置深且復(fù)雜，易受腫瘤壓迫移位而發(fā)生解剖變異，對術(shù)者的手術(shù)操作技能要求較高，臨床上操作有一定難度，且術(shù)中如面神經(jīng)總干受損后會出現(xiàn)多個面神經(jīng)分支損傷的臨床表現(xiàn)，對患者造成的不利影響更大。

本組研究中，Ⅰ組術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率明顯低于Ⅱ組，在發(fā)生的暫時性面神經(jīng)麻痹中大多數(shù)患者在術(shù)后3～6個月逐漸自行恢復(fù)，僅有1例患者發(fā)生了超過6個月以上的永久性面神經(jīng)麻痹。而在Ⅱ組手術(shù)過程中，有3例因術(shù)中無法解剖到面神經(jīng)總干而改為解剖其他面神經(jīng)分支，且有2例患者出現(xiàn)了永久性面神經(jīng)麻痹，發(fā)生率明顯高于Ⅰ組。位于耳屏前的腫塊發(fā)生面神經(jīng)麻痹的可能性最高，這可能是因為腫塊越是位于腮腺邊緣區(qū)域，如發(fā)生于腮腺后下部或下頜升支后緣的腮腺組織內(nèi)，需要解剖暴露的面神經(jīng)越少，面神經(jīng)損傷的可能性也就越小，術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的可能性也就越低[11-13]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，腮腺腫瘤的組織學(xué)分型與術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率也有密切的關(guān)系。多形性腺瘤切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹發(fā)生的概率要明顯高于其他良性腫瘤如沃辛瘤等，這可能是因為沃辛瘤主要位于腮腺的后下極，僅需要解剖面神經(jīng)下頜緣之或頸面干，可減少面神經(jīng)受損的機(jī)會。而多形性腺瘤多發(fā)生于腮腺中央部位或耳屏前，同時多形性腺屬于臨界瘤的范疇，需要在瘤體外切除更多的正常腺體組織，這就需要解剖面神經(jīng)較多的分支包括總干，從而提高了面神經(jīng)損傷的風(fēng)險[3，6]。

導(dǎo)致術(shù)后Frey綜合征發(fā)生的一個主要因素是術(shù)中切除腮腺組織的多少。Ⅰ組患者術(shù)中首先解剖面神經(jīng)下頜緣支，術(shù)中切除正常的腮腺組織較少，且位于腮腺的邊緣部位，加之患者術(shù)中植入異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面，都有助于預(yù)防腮腺切除術(shù)后Frey綜合征的發(fā)生[13-15]。

術(shù)后隨訪過程中，兩組患者均沒有出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)病例。這因為我們堅持了了腫塊周圍腮腺腺體的部分切除術(shù)或者腮腺淺葉全切除術(shù)，達(dá)到了腮腺淺葉良性腫瘤的無瘤手術(shù)原則要求[16]。

以上結(jié)果顯示首先解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行法在腮腺切除術(shù)中較順行法能夠明顯地減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，有效地預(yù)防面神經(jīng)麻痹等術(shù)后常見的發(fā)生，此結(jié)論與其他學(xué)者的研究結(jié)論一致[17]。

筆者通過以上分析比較，認(rèn)為我們采用的首先解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行性解剖面神經(jīng)的方法較順行性解剖法，可有效地縮短腮腺切除手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，顯著地降低術(shù)后面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上進(jìn)一步推廣并做進(jìn)一步的研究。