梅靜 劉松濤

喉罩通氣道是衍生于傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管技術之后的一種全新的氣道管理方式，由于兼具了面罩與氣管內(nèi)插管的一些功能，同時又減少了氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥，目前被廣泛的應用于臨床腹腔鏡手術，且腹腔鏡手術使用喉罩對降低患者術后咽喉并發(fā)癥、機械通氣時間及圍術期血流動力學的穩(wěn)定具有十分重要的臨床意義[1]。丙泊酚[2]在麻醉誘導、麻醉維持中應用廣泛，其起效快，誘導穩(wěn)定性強，可快速蘇醒且術后不良反應少。靶控輸注(TCI)即對藥物靶濃度調(diào)節(jié)進行靜脈麻醉，可保證麻醉誘導、維持的連續(xù)性，除了提高藥代動力學準確度外，還可避免患者術中知曉發(fā)生[3]。但目前關于TCI丙泊酚抑制氣管插管或插入喉罩反應的半數(shù)有效濃度(EC50)研究較多，卻鮮見關于不同民族患者麻醉誘導時TCI丙泊酚抑制插入喉罩反應的EC50的報道。本研究旨在探討漢族與維吾爾族EHH患者腹腔鏡手術麻醉誘導時靶控輸注丙泊酚抑制置入喉罩的EC50，以期為臨床合理用藥及實施個體化的麻醉方式提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性納入2016年1月至2017年10月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科擬擇期在腹腔鏡下行食道裂孔疝修補術的患者58例，其中漢族患者30例與維族患者28例。年齡20～65(38.0±11.0)歲，納入標準：既往無高血壓、冠心病、腦梗、慢支等疾病，無口咽部畸形。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)15～30 kg/m2。所有患者均簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、體重指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 一般資料比較

二、方法

1. 研究方法：患者均無術前用藥，禁食、禁水8 h以上。按照民族分成2組(漢族組、維族組)，入室后建立靜脈通路，根據(jù)患者體重輸注適量的平衡鹽溶液。常規(guī)監(jiān)測患者心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。誘導前將利多卡因乳膏涂到喉罩表面，面罩純氧吸入3 min，根據(jù)相關文獻[4]，2組患者首例設置丙泊酚靶控濃度為3.5 ug/ml進行靶控輸注，同時觀察患者意識，待患者意識消失，睫毛反射消失后進行喉罩置入，置入時觀察患者下頜松弛度、氣道反應、肢體活動3個方面來判斷置入喉罩是否滿意(表1)。根據(jù)Dixon′s序貫法[5]調(diào)整靶控輸注丙泊酚濃度。如果置入喉罩效果滿意，下一個患者的丙泊酚的靶控輸注濃度下調(diào)0.5 μg/ml；如果置入效果不滿意，下一個患者的丙泊酚的靶控輸注濃度上調(diào)0.5 μg/ml。置入喉罩的整個操作過程均由同一位熟練使用喉罩的麻醉醫(yī)生完成；患者對于置入喉罩時的反應及其生命體征變化的數(shù)據(jù)由另一位麻醉醫(yī)生記錄；丙泊酚靶控濃度均由同一臺監(jiān)測儀測定。觀察置入喉罩效果后，常規(guī)給與全身麻醉藥，進行食道裂孔疝腹腔鏡手術操作。麻醉維持：氧流量2～3 L/min，潮氣量通氣頻率11～14次/min，根據(jù)手術中的操作情況給予麻醉藥物。術畢患者吞咽咳嗽反射、自主呼吸恢復良好后拔除喉罩。

2. 觀察指標：分別于患者麻醉誘導前(T1)、置入喉罩前(T2)、置入喉罩后(T3)，記錄患者的心率、平均動脈壓、BIS值。置入喉罩時從下頜松弛度、氣道反應、肢體活動三個方面判斷喉罩置入的效果(表2)。

表2 置入喉罩效果評價

三、統(tǒng)計學方法

表3 2組血流動力學監(jiān)測比較

結 果

一、一般資料

對納入研究的全部58例患者進行術后訪視，所有患者術后恢復均良好，無一例患者出現(xiàn)術中知曉、喉痙攣、支氣管痙攣、咽痛等不良反應。

二、麻醉誘導期間的血流動力學比較

2組患者靶控輸注丙泊酚進行全身麻醉誘導期間，心率、平均動脈壓、BIS值在入室后、置入喉罩前、置入喉罩后1 min 3個時刻相比，2組均無統(tǒng)計學差異(表3)。且沒有患者出現(xiàn)嚴重的低血壓和心動過緩[6]，低血壓為平均動脈壓﹤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降超過基礎值的30%；心動過緩為心率低于50次/分或下降超過基礎值30%。

三、2組的患者置入喉罩序貫圖，見圖1、2。

圖1 漢族患者置入喉罩序貫圖

圖2 維族患者置入喉罩序貫圖

四、2組置入喉罩是靶控輸注丙泊酚的量效曲線

漢族患者靶控輸注丙泊酚置入喉罩的半數(shù)有效血漿濃度為3.77 ug/ml,其相對應的95%CI為：3.61～3.91 ug/ml；維吾爾族患者靶控輸注丙泊酚置入喉罩的半數(shù)有效血漿濃度為4.31 ug/ml,其相對應的95%CI為4.16～4.46 ug/ml，見圖3、4。

圖3 漢族患者置入喉罩量效曲線圖

圖4 維族患者置入喉罩量效曲線圖

討 論

喉罩由英國醫(yī)生通過解剖成人咽喉結構并進行大量的人群調(diào)查分析后所研制的一種人工氣道，其年正式投入生產(chǎn)并應用于臨床的實踐工作中[7]。喉罩無需插入氣管、聲門，也無需應用咽喉鏡，刺激小，有利于麻醉誘導期機體血流動力學穩(wěn)定，即使患者淺麻醉，也可耐受。喉罩在臨床中的使用日益增多，尤其是在急診搶救、困難氣道與危重病患者中得到廣泛使用。目前姚林林等[8]研究顯示，腹腔鏡手術使用喉罩對降低患者術后咽喉并發(fā)癥、機械通氣時間及圍術期血流動力學的穩(wěn)定具有十分重要的臨床意義。

TCI方式便于丙泊酚等靜脈麻醉藥物調(diào)整，讓麻醉更合理，可提高藥物藥代學準確性。同時丙泊酚為短效靜脈麻醉藥物，對咽喉反射有一定的抑制作用，可減少喉痙攣發(fā)生風險，降低喉罩置入難度，為喉罩置入常見麻醉誘導藥物。近年來TCI+喉罩插入麻醉形式在臨床相關手術中應用增多，但丙泊酚[9]等靜脈麻醉藥物藥代及藥效學有個體差異，不同民族、性別、海拔地區(qū)等均可能影響丙泊酚臨床應用劑量、濃度。

本研究顯示維吾爾族EHH患者靶控輸注丙泊酚置入喉罩的半數(shù)有效血漿濃度高于漢族。既往有孫虎等[10]研究發(fā)現(xiàn)漢族與哈薩克族TCI丙泊酚濃度存在差異，前者比后者所需濃度大。新疆是個多民族聚居、區(qū)域面積大、地理環(huán)境及氣候多樣性的地區(qū)，由于飲食、文化、生活環(huán)境以及基因遺傳等方面的差異性，維吾爾族和哈族前期為游牧民族，從飲食和生活習慣方面和新疆漢族差異較大，由于生活的習慣和飲食等因素可導致基因有差異，可能導致患者血清脂蛋白、載脂蛋白等差異，從而導致不同民族間對丙泊酚的敏感度有差異。有研究表明丙泊酚的藥物敏感度可能與不同民族患者血清脂蛋白、載脂蛋白等差異明顯有關[11]。根據(jù)本研究結果考慮維吾爾族患者的血清脂蛋白、載脂蛋白等含量可能比漢族高，有待進一步進行探討。