陳德廣 王進(jìn) 王雪山 侍新璽 趙連民

手指復(fù)合組織缺損在手外科、整形外科等是較為常見的。我們在2015年1月至2017年1月，收治7例手指皮膚缺損合并指屈伸肌腱、指神經(jīng)和（或）指固有動(dòng)脈缺損患者。根據(jù)傷情，通過急診或擇期手術(shù)，采用同側(cè)帶掌長肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)，皮瓣根據(jù)需要可攜帶正中神經(jīng)掌皮支，一次性手術(shù)覆蓋創(chuàng)面缺損的同時(shí)，修復(fù)患指的肌腱及血管神經(jīng)缺損，重建患指的運(yùn)動(dòng)及感覺功能，術(shù)后效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組中，男性4例，女性3例，年齡19～54歲。致傷原因：機(jī)器絞傷5例、電鋸切割傷1例、刀傷1例。食指4例，拇指2例，中指1例；7例均伴有肌腱缺損，其中伸肌腱缺損2例，屈肌腱缺損5例；4例合并指神經(jīng)缺損，5例合并指固有血管缺損，1例為雙側(cè)指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)缺損。皮膚缺損面積范圍為 1.8 cm×4.1 cm～3.0 cm×7.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

1例合并雙側(cè)指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)缺損的患者采用急診手術(shù)，以帶掌長肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。余患者創(chuàng)面清創(chuàng)后抗感染治療，創(chuàng)面負(fù)壓治療，待創(chuàng)面炎癥控制且肉芽生長較好后行手術(shù)修復(fù)，如合并骨折則一期行復(fù)位克氏針固定。

1.2.1 創(chuàng)面的準(zhǔn)備

待創(chuàng)面炎癥控制后，采用臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，不驅(qū)血采用上臂止血帶止血。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，在創(chuàng)面近端解剖出手指優(yōu)勢側(cè)的指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及指掌側(cè)、指背靜脈備用，并測量出肌腱、神經(jīng)及血管的缺損長度，以樣布拓樣，測量患指的缺損面積并取樣。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)、切取及移植

以腕橫紋為軸心線按照拓樣的樣布大小設(shè)計(jì)皮瓣，常規(guī)設(shè)計(jì)橫行腕橫紋皮瓣（皮瓣的窄面設(shè)計(jì)于腕橫紋的遠(yuǎn)近端，寬面設(shè)計(jì)于兩側(cè)），皮瓣的橈側(cè)邊緣一定要包含掌淺支的搏動(dòng)點(diǎn) （可術(shù)前多普勒定位）。標(biāo)記出腕部掌側(cè)的表淺靜脈1～2條備用。從皮瓣遠(yuǎn)端切開，在腕橫韌帶的淺層掀起皮瓣，在深筋膜下可以看到1～2條橈動(dòng)脈淺支的皮支進(jìn)入皮瓣，采用逆向游離方法，游離穿支直到橈動(dòng)脈的掌淺支處，解剖出皮瓣內(nèi)淺靜脈1～2條及橈神經(jīng)淺支的1條皮支備用，掀起皮瓣的同時(shí)切取相應(yīng)長度的掌長肌肌腱，游離皮瓣，僅血管、神經(jīng)蒂相連，松止血帶，查看皮瓣的血供，確認(rèn)血供良好后切取皮瓣，攜帶和缺損長度相當(dāng)?shù)恼猩窠?jīng)掌皮支、橈動(dòng)脈掌淺支及掌長肌腱。將游離的腕橫紋皮瓣移植到受區(qū)創(chuàng)面，將掌長肌腱和伸肌腱或屈肌腱的兩斷端橋接吻合 （如屈肌腱淺深腱均斷裂則與深屈肌腱吻合），將皮瓣的橈動(dòng)脈淺支與創(chuàng)面的指固有動(dòng)脈吻合，皮瓣的淺靜脈與手指的淺靜脈吻合。適度旋轉(zhuǎn)皮瓣后縫合創(chuàng)面，由于皮瓣和掌長肌腱間有疏松的皮下組織，旋轉(zhuǎn)后不會(huì)造成皮瓣的扭轉(zhuǎn)。皮瓣下放置皮片引流，供區(qū)直接拉攏縫合[1]。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后多層紗布包扎，石膏托固定制動(dòng)，開窗觀察皮瓣的血運(yùn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理血管危象。常規(guī)予以抗感染、抗痙攣及抗凝等處理，患肢保溫，可予以烤燈烘烤。術(shù)后2周拆線，3周后予以定制彈力指套佩戴以塑形皮瓣，指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組僅1例急診手術(shù)患者術(shù)后皮瓣尖端出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死外（換藥后愈合），其余6例皮瓣均成活良好，供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣色澤好，無臃腫，質(zhì)地柔軟，靜止兩點(diǎn)辨別覺3～5 mm，手指屈伸活動(dòng)基本正常，供區(qū)瘢痕不明顯，手腕活動(dòng)正常，局部感覺無異常。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患指術(shù)后功能優(yōu)6例，良1例，優(yōu)良率100%，效果滿意。

3 典型病例

患者1，女性，43歲，右手食指機(jī)器絞傷，導(dǎo)致掌側(cè)皮膚缺損，合并屈肌腱、橈側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)缺損，患指血供尚好，但油污污染嚴(yán)重，急診清創(chuàng)換藥。1周后創(chuàng)面感染控制，缺損面積為2.1 cm×4.8 cm，行同側(cè)帶掌長肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣大小為2.3 cm×5 cm，一期覆蓋創(chuàng)面缺損的同時(shí)，修復(fù)患指的肌腱及血管神經(jīng)缺損，重建患指的運(yùn)動(dòng)及感覺功能，術(shù)后皮瓣成活。術(shù)后1年，皮瓣無臃腫，質(zhì)地柔軟，色澤好，靜止兩點(diǎn)辨別覺為4 mm，手指屈伸活動(dòng)基本正常，供區(qū)瘢痕不明顯，局部感覺無明顯異常，手腕活動(dòng)正常（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男性，28歲，右手食指碾挫傷，導(dǎo)致食指中遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)皮膚缺損，合并部分屈肌腱、尺側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)缺損，患指污染嚴(yán)重，予以清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面感染控制較好，缺損面積為：2 cm×4.1 cm。給予同側(cè)帶掌長肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣大小2.2 cm×4.4 cm，一期覆蓋創(chuàng)面缺損的同時(shí)，修復(fù)患指的肌腱及血管神經(jīng)缺損，術(shù)后皮瓣成活。術(shù)后2個(gè)月時(shí)，皮瓣無臃腫，質(zhì)地柔軟，色澤好，靜止兩點(diǎn)辨別覺為5 mm，手指屈伸活動(dòng)基本正常，供瓣區(qū)瘢痕不明顯，局部感覺無明顯異常，手腕活動(dòng)正常（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

手指復(fù)合組織缺損，因?yàn)閾p傷重、組織缺損多，傳統(tǒng)的手術(shù)方法有①腹部包埋，患指需要長期固定在腹部，且術(shù)后外形臃腫，患指功能差[3]；②多種局部帶蒂皮瓣，患指無需固定在腹壁，皮瓣外形稍好，但供區(qū)需植皮修復(fù)，總體外形不佳，患指同樣因未重建肌腱及神經(jīng)而喪失部分或全部功能[4]；③遠(yuǎn)位游離皮瓣，因血管管徑的不同，可供選擇的皮瓣較少，且因組織差異大，不一定適用于手指缺損的修復(fù)[5]。

腕橫紋皮瓣的血供來自于橈動(dòng)脈的掌淺支，恒定存在，自近側(cè)腕橫紋處發(fā)自橈動(dòng)脈。解剖研究顯示，其平均直徑和指固有動(dòng)脈接近，為血管溫和提供了解剖基礎(chǔ)，其走行過程中發(fā)出數(shù)支粗細(xì)不等的皮支營養(yǎng)腕部掌側(cè)的皮膚；其回流靜脈除了伴行靜脈還有淺表靜脈，其淺表靜脈和手指淺表靜脈相當(dāng)；其神經(jīng)為正中神經(jīng)的掌皮分支神經(jīng)，外徑和指固有神經(jīng)類似；掌長肌腱和手指屈肌腱粗細(xì)相似且可以切取較長的肌腱橋接缺損的肌腱。上述解剖基礎(chǔ)使其具備了游離皮瓣移植的條件[6－7]。

該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可在一期覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)，橋接缺損的指固有神經(jīng)、血管及缺損肌腱，減少了手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，因此可以減少創(chuàng)面的損傷，更有利于手指功能的恢復(fù)。②該皮瓣的營養(yǎng)血管、支配神經(jīng)及所攜帶的掌長肌腱和手指的指固有血管神經(jīng)及手指肌腱尺寸相當(dāng)，有利于進(jìn)行橋接吻合，提高術(shù)后皮瓣成活的機(jī)會(huì)，有助于術(shù)后手指功能的恢復(fù)[8]。③該皮瓣鄰近缺損區(qū)，色澤相似，且皮瓣厚薄合適，術(shù)中操作方便，不需要改變體位切取皮瓣，術(shù)后皮瓣外形較好[9]。④供區(qū)可直接拉攏縫合，不用植皮，減少創(chuàng)傷。⑤橈動(dòng)脈掌淺支解剖恒定，所攜帶的掌長肌腱血供可靠，成活率高，抗感染能力較強(qiáng)，且切取后不犧牲主要血管，轉(zhuǎn)移后可橋接指固有動(dòng)脈的缺損[10]。但是，該皮瓣的運(yùn)用也存在一定的缺點(diǎn)：腕部瘢痕；皮瓣可供切取面積小，一般不超過7 cm×3 cm，無法滿足多指或手部較大創(chuàng)面的修復(fù)；部分患者因切取了正中神經(jīng)掌皮支，術(shù)后產(chǎn)生手掌局部麻木感覺[11]；需要吻合細(xì)小的血管、神經(jīng)。

應(yīng)用該皮瓣需注意：①創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，避免壞死物質(zhì)及異物殘留；②皮瓣切取時(shí)盡可能多地游離橈動(dòng)脈掌淺支，以保證無張力吻合血管，并攜帶2支淺靜脈和手指的淺靜脈吻合，以增加術(shù)后皮瓣成活幾率；③如皮瓣較長，則盡量往橈側(cè)切取，以保證皮瓣血供，以橈動(dòng)脈掌淺支位于皮瓣中央為宜；④術(shù)中輕柔操作，切勿損傷血管蒂，不要扭轉(zhuǎn)血管及卡壓血管；⑤術(shù)后早期開始塑形及鍛煉。