林惠　江興妹　楊少梅

摘要：目的 觀察益腎活血湯聯(lián)合低頻脈沖電磁場（PEMFs）治療腦卒中后偏癱合并骨質(zhì)疏松癥（OP）的臨床療效及安全性。方法 采用隨機對照試驗設計將144例腦卒中后偏癱合并OP患者分為對照組和中藥組各72例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療、康復運動訓練，并行PEMFs（將磁頭置于腰背部，每次20～30 min，每周5次）。中藥組在對照組基礎上予益腎活血湯，每日1劑，每日2次，口服。2組均連續(xù)治療6周。觀察2組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）、Barthel指數(shù)評分（MBI）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）及視覺模擬評分（VAS），檢測骨密度及骨生化與代謝指標[血鈣、血磷、骨鈣素（BGP）、1型前膠原氨基端前肽（P1NP）、堿性磷酸酶（BALP）]，進行安全性檢測并觀察不良反應。結(jié)果 與本組治療前比較，2組FMA、MBI、NIHSS、VAS顯著改善（P<0.05），中藥組治療后FMA、NIHSS、VAS明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后骨密度、血清骨生化與代謝指標明顯改善（P<0.05），中藥組治療后骨密度、BGP、BALP明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后2組血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見異常，無明顯不良反應。結(jié)論 益腎活血湯聯(lián)合PEMFs治療腦卒中偏癱合并OP，可明顯改善患者的運動功能與神經(jīng)損傷，減緩疼痛，有效改善骨代謝水平。

關鍵詞：益腎活血湯；低頻脈沖電磁場；腦卒中后偏癱；骨質(zhì)疏松癥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.006

中圖分類號：R277.73 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）06-0021-05

Clinical Study on Yishen Huoxue Decoction Combined with Low-Frequency Pulse Magnetic Fields for Treatment of Hemiplegia with Osteoporosis

LIN Hui， JIANG Xing-mei， YANG Shao-mei

Department of Rehabilitative Medicine， The First People's Hospital of Huizhou， Huizhou 516211， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy and safety of Yishen Huoxue Decoction combined with low-frequency pulse magnetic fields （PEMFs） for treatment of hemiplegia with osteoporosis （OP）. Methods Totally 144 patients were divided into TCM group and control group with randomized parallel controlled method， with 72 cases in each group. Patients in control group were treated with Western routine therapy， rehabilitation training， PEMFs （putting the magnetic head on the back， five times every week， 20–30 minutes each time）. On the basis of control group， TCM group received Yishen Huoxue Decoction， one dosage per day， twice a day， orally. The therapeutic course for both groups was 6 weeks. The Fugl-Meyer assessment （FMA）， Barthel index （MBI）， NIH stroke scale （NIHSS）， and visual analogue scale （VAS） before and after treatment were observed in the two groups of patients. Bone mineral density （BMD） was measured. Blood calcium， serum phosphorus， osteocalcin （BGP） content， type 1 procollagen amino-terminal peptide （P1NP）， alkaline phosphatase （BALP） were tested. Safety was tested and adverse reactions were observed. Results Compared with before treatment， the scores of FMA， MBI， NIHSS and VAS improved in both groups （P<0.05）； the scores of FMA， NIHSS and VAS in the TCM group were significantly improved than the control group after treatment （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of BMD， bone metabolic index were improved in both groups （P<0.05）. The levels of BMD， BGP， BALP in the TCM group were better than the control group （P<0.05）. There was no abnormality in blood routine， liver and kidney function in the 2

基金項目：惠州市科技計劃項目（2016Y089）

groups after treatment， and no obvious adverse reactions were observed. Conclusion Yishen Huoxue Decoction combined with PEMFs can enhance the motor function， improve the neurological deficit symptoms and decrease the pain in hemiplegia patients with OP， and the bone metabolism.

Keywords： Yishen Huoxue Decoction； low-frequency pulse magnetic fields； hemiplegia； osteoporosis

近年來，我國腦卒中患者發(fā)病率逐年上升，每年新發(fā)患者約200萬人，其中70%～80%因殘障無法生活自理，以肢體偏癱最為常見[1]。由于腦卒中后偏癱導致患者運動減少，骨吸收增快，而且營養(yǎng)缺乏及日曬減少導致維生素D缺乏，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）。研究表明，79%的骨折常發(fā)生在偏癱側(cè)，且髖關節(jié)骨折發(fā)生率同比高出2～4倍[2]。目前針對腦卒中后偏癱合并OP患者，常以低頻脈沖電磁場（PEMFs）治療，可在短期內(nèi)改善患者骨密度，減輕疼痛，但對神經(jīng)功能康復與合并癥狀的改善效果不甚顯著[3-4]。筆者在PEMFs基礎上加用益腎活血湯，觀察其對腦卒中后偏癱合并OP患者的肌力、神經(jīng)損傷、骨生化及代謝指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月本院康復醫(yī)學科144例腦卒中后偏癱合并OP患者，根據(jù)門診號/住院號后3位數(shù)字，結(jié)合隨機數(shù)字表，將患者分為對照組和中藥組各72例。研究過程中對照組和中藥組分別脫落及剔除5、8例。觀察組男性31例，女性36例；年齡55～79歲，平均（66.34±7.18）歲；OP病程14～117 d，平均（23.15±6.04）d；合并高血壓38例，冠心病22例。對照組男性29例，女性35例；年齡53～81歲，平均（64.92±6.45）歲；OP病程15～131 d，平均（21.72±5.39）d；合并高血壓34例，冠心病20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（HY-LL-2016-010）。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]、WHO制定的OP標準[6]、《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》[7]制定診斷標準。①局部神經(jīng)功能缺損（一側(cè)肢體無力或麻木、言語障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；②癥狀或體征持續(xù)時間不限，或無責任病灶時持續(xù)24 h以上；③排除非血管性病因；④有相關頭顱CT/MRI檢查支持；⑤偏癱側(cè)肢體肌力≤Ⅳ級；⑥腰椎或股骨頸標準差T值≤-2.5 SD；⑦有明顯腰背和/或髖膝部等骨關節(jié)疼痛。

1.3 納入標準

①年齡45～85歲；②符合上述西醫(yī)診斷標準；③病情處于平穩(wěn)期或恢復期；④近期未服鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑；⑤入組前3個月內(nèi)未接受正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療（如鮭魚降鈣素、維生素D），未服用任何影響骨代謝藥物及激素；⑥生命體征平穩(wěn)，可配合治療；⑦患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①非缺血性腦卒中所致肌張力障礙或偏癱；②既往有運動功能障礙，如類風濕關節(jié)炎、四肢手術、關節(jié)畸形、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、重癥肌無力或神經(jīng)肌肉病變等影響肢體活動的疾?。虎塾绊懝谴x的各種先天和獲得性異常疾?。虎芎喜乐匦?、肝、腎疾病，繼發(fā)癲癇或精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥過敏體質(zhì)；⑦顱內(nèi)腫瘤、心臟疾病、血液疾病、腦外傷等其他非動脈硬化導致的缺血性腦卒中；⑧伴嚴重認知功能障礙或長期臥床不能配合治療。

1.5 治療方法

2組均參照《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[8]、《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年版）》[7]，予抗血小板聚集，控制血脂（阿司匹林緩釋片，100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，1次/d），骨健康補充劑與抗骨質(zhì)疏松（鈣劑0.6 g/d，α-骨化醇0.5 μg/d，阿侖膦酸鈉70 mg/周）與運動康復治療。

對照組予低頻脈沖電磁場治療（中國醫(yī)學科學院，union-2000型骨質(zhì)疏松治療系統(tǒng)），頻率5 Hz，場強5～7 mt。將磁頭置于患者腰背部，每次20～30 min，每周5次。連續(xù)治療6周。

中藥組在基礎治療及對照組基礎上，予益腎活血湯，藥物組成：黃芪20 g，熟地黃15 g，桃仁10 g，肉桂10 g，當歸尾10 g，川芎10 g，赤芍10 g，雞血藤10 g，水蛭6 g，山藥15 g，淫羊藿10 g，骨碎補10 g，續(xù)斷10 g，補骨脂10 g。本院藥學部煎制，每日l劑，每日2次，口服。連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 Fugl-Meyer運動功能評分

于治療前后采用Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）[9]評定患者肢體運動功能。FMA包括肢體活動、伸肌屈肌運動、協(xié)調(diào)能力與速度等維度，共50個條目，總分最高100分。

1.6.2 改良Barthel指數(shù)評分

于治療前后采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評分[10]評定2組患者日常生活能力。MBI評分共10個維度，總分最高100分，最低0分。

1.6.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分

于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[11]評定2組患者神經(jīng)損傷程度。

1.6.4 視覺模擬評分

于治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）[12]對患者疼痛程度進行評分。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.6.5 骨密度

于治療前后采用美國LUNAR雙能X線吸收骨密度儀檢測2組患肢腰椎L1～4與股骨頸部位骨密度。

1.6.6 骨生化及代謝指標

應用偶氮胂Ⅲ法檢測血鈣，鉬酸鹽法檢測血磷，應用雙抗體夾心法檢測骨鈣素（BGP）、1型前膠原氨基端前肽（P1NP）及骨源性堿性磷酸酶（BALP）。

1.6.7 不良反應

觀察2組治療過程中的不良反應，監(jiān)測血、尿常規(guī)及肝、腎功能。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較

與本組治療前比較，2組FMA評分提高（P<0.01）。與對照組治療后比較，中藥組FMA評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。見表1。

2.4 2組治療前后視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，2組VAS評分明顯降低（P=0.000）；與對照組治療后比較，中藥組VAS評分明顯降低（P=0.000）。見表4。

2.5 2組治療前后不同部位骨密度比較

與本組治療前比較，2組治療后腰椎及股骨頸骨密度明顯增高（P=0.010）；與對照組治療后比較，中藥組腰椎及股骨頸骨密度明顯增高（P=0.0280，P=0.009）。見表5。

2.7 不良反應

2組治療過程中未見明顯不良反應，血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見明顯異常。對照組出現(xiàn)頭暈5例、惡心嘔吐3例、便秘2例。中藥組出現(xiàn)心悸6例、頭暈2例、惡心嘔吐4例，經(jīng)對癥治療后恢復正常。

3 討論

OP是一種全身性骨病，常見于中老年人，表現(xiàn)為骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)退化，骨強度降低，脆性增加。日常生活中，患者易發(fā)生骨折，以髖部、胸腰椎和橈骨遠端為骨折最常見部位。腦卒中后偏癱患者肢體無力導致運動減少是骨量丟失最主要原因，腦卒中的應激反應可引起體內(nèi)的兒茶酚胺增加，炎癥反應、免疫反應和胃腸道功能紊亂，均會導致鈣、磷吸收減少，骨重建失衡，破壞骨形成與骨吸收的平衡，加速OP的發(fā)生[13]。Chung M E等[14]研究表明，偏癱側(cè)骨密度降低，影響骨代謝是導致患者骨折的重要原因。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2017版）》明確指出廣譜抗骨折藥物、具有較好臨床研究證據(jù)的中藥及合并康復治療為其二級預防和治療的主要手段[15]。

PEMFs作用于骨骼肌，可抑制骨小梁間隙擴大，通過生成新骨痂，改善骨小梁的斷裂，促進骨代謝與血液循環(huán)，抑制患者骨量流失[16]，刺激骨組織多種物質(zhì)參與骨代謝的重建偶聯(lián)過程，介導骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展[17]；可增加骨量，減輕疼痛，促進骨折愈合，改善肢體功能[18-20]。PEMFs治療劑量與聯(lián)合治療方式需根據(jù)患者病情進行選擇。

OP屬中醫(yī)學“骨痿”“骨痹”等范疇?！把巢慌e，骨枯而髓減”“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉”即為其臨床表征。根據(jù)“腎主骨”“脾主肌肉”“氣血不通則痛”的理論，臨床治療OP以補腎健脾、益氣活血為基本治法。本研究益腎活血湯中黃芪、熟地黃、山藥補腎填精，補中健脾；肉桂、淫羊藿、骨碎補溫腎陽，以滋腎陰；桃仁、當歸尾、川芎、赤芍、雞血藤養(yǎng)血活血，水蛭破瘀散結(jié)通痹。本方為青娥丸、六味地黃丸、左歸丸及右歸丸的化裁，可較好地改善OP患者癥狀。益腎活血湯以補腎健脾、壯骨強筋為主，兼以活血化瘀，尤以方中骨碎補、淫羊藿為傳統(tǒng)的補腎壯陽藥，且可與鈣劑和維生素D聯(lián)用[21-23]，能增強成骨細胞活性及調(diào)節(jié)鈣磷代謝，增強骨結(jié)構(gòu)，促進骨礦沉淀而提高骨密度和肌肉應力。淫羊藿、續(xù)斷與補骨脂等還可促進骨折愈合，縮短患者疼痛的時間，減少患者的臥床時間；同時改善骨代謝及骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，控制骨量減少[24-26]。

OP發(fā)生多于中風早期，偏癱患者因步態(tài)不穩(wěn)或異常的運動模式，容易導致髖部骨折。OP早期患者一般無任何不適，直至出現(xiàn)臨床癥狀或因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折才獲診治。因此，腦卒中早期階段積極預防和治療OP顯得尤為重要。本研究在PEMFs治療基礎上加用益腎活血湯，短期內(nèi)可提高腦卒中后偏癱合并OP患者的骨密度，改善骨代謝，增進肢體運動功能恢復，促進神經(jīng)功能復健及減輕疼痛。其遠期效果與作用機理尚待進一步研究。

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（收稿日期：2018-02-06）

（修回日期：2018-02-27；編輯：季巍?。?/p>