潘 如，劉浩昌，楊海坤

(梅州市人民醫(yī)院婦二科，廣東 梅州 514023)

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致的常見婦科疾病，臨床表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的多個(gè)或單一光滑腫物，蒂長短不同，可導(dǎo)致陰道流血與不孕癥等，給女性的生殖健康帶來了巨大的危害[1]。目前，手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的主要措施，且近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡也在子宮內(nèi)膜息肉的臨床診治中發(fā)揮出了重要的作用，顯著降低了手術(shù)創(chuàng)傷，加快了康復(fù)速度。然而，息肉復(fù)發(fā)一直是影響子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)治療效果的重要原因，同時(shí)也是困擾著臨床學(xué)者的難點(diǎn)[2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后息肉的復(fù)發(fā)率約占10%。因此，探尋一種安全、有效的措施抑制內(nèi)膜增生、降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率十分必要。2015年10月至2016年12月梅州市人民醫(yī)院對(duì)38例行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用了曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療，收效十分滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療的患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，且術(shù)后經(jīng)病理檢查實(shí)證為子宮內(nèi)膜息肉；2)近期無生育要求；3)本研究?jī)?nèi)容已告知患者，并取得其知情與同意權(quán)；4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有子宮腺肌癥、子宮肌瘤、宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌；2)伴有生殖系統(tǒng)急性或炎癥；3)伴有子宮附件囊腫；4)伴有嚴(yán)重心、腎、肝等臟器功能障礙而無法行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；5)6個(gè)月內(nèi)采用過免疫抑制劑或激素類藥物治療；6)有精神疾病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表對(duì)76例患者分為對(duì)照組和研究組，每組38例。對(duì)照組：年齡25～45(35.4±4.5)歲，體質(zhì)量45～65(50.5±4.8)kg；生育史：0次2例，1次15例，2次及以上21例；單發(fā)息肉20例，多發(fā)性息肉18例。研究組：年齡25～44(35.8±4.2)歲，體質(zhì)量45～65(50.8±4.5)kg；生育史：0次2例，1次13例，2次及以上23例；其中單發(fā)息肉21例，多發(fā)性息肉17例。2組在年齡、體質(zhì)量、生育史與疾病類型構(gòu)成對(duì)比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患者均于月經(jīng)干凈的3～7 d采取宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)檢查凝血、血常規(guī)、陰道分泌物、乙肝表面抗原與心電圖檢查。手術(shù)前1 d沖洗陰道，手術(shù)當(dāng)天晨07：00將400 μg米索前列醇放置在患者陰道后穹隆處，以便軟化宮頸。術(shù)中采用舒芬太尼與丙泊酚靜脈麻醉，通過宮腔鏡(日本奧林巴斯公司，型號(hào)：A0393，)與高頻電刀切除子宮內(nèi)膜與息肉切除，術(shù)中注意保護(hù)內(nèi)膜基底層。完成手術(shù)后將留取的2～3塊內(nèi)膜組織送至病理檢查。研究組在此基礎(chǔ)上，在患者術(shù)中或次月月經(jīng)來潮第3～5 d放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器(通用名：左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司提供，批號(hào)：J20140088)。對(duì)照組不采取特殊處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察評(píng)價(jià)2組患者如下幾項(xiàng)指標(biāo)：1)術(shù)后3、6與12個(gè)月時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度。2)術(shù)后12個(gè)月時(shí)腺體、間質(zhì)內(nèi)的孕激素受體(PR)與雌激素受體(ER)水平。采用宮腔鏡檢查，取正常內(nèi)膜組織2～3塊，采用免疫組織化學(xué)檢查評(píng)價(jià)PR與ER的變化。PR與ER表達(dá)分別分為0～3級(jí)，其中不著色為0級(jí)，輕度著色為1級(jí)，中度著色為2級(jí)，重度著色為3級(jí)，4種級(jí)別分別代表PR與ER的強(qiáng)、中、弱與陰性表達(dá)。每例患者選取切片2張，每張切片選取5個(gè)視野，在高倍鏡下觀察，根據(jù)切片內(nèi)細(xì)胞著色度，選擇每種級(jí)別著色細(xì)胞所占百分比，最終結(jié)果取整個(gè)視野的級(jí)別平均值。3)術(shù)后12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率。4)術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后3、6與12個(gè)月時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度變化

2組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

組別n術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月研究組3812.15±4.527.52±3.526.18±2.856.28±3.02對(duì)照組3812.08±4.5211.52±3.8511.82±4.6510.88±4.52t0.4854.0524.8524.050P0.5520.0180.0140.017

2.2 2組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)腺體、間質(zhì)內(nèi)的PR與ER水平對(duì)比

研究組術(shù)后12個(gè)月時(shí)腺體、間質(zhì)內(nèi)的PR與ER水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表22組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)腺體、間質(zhì)內(nèi)的PR與ER水平對(duì)比

組別nPRER腺體間質(zhì)腺體間質(zhì)研究組380.74±0.150.76±0.170.66±0.130.62±0.05對(duì)照組380.97±0.160.95±0.170.93±0.260.85±0.16t4.0504.5264.2324.052P0.0170.0150.0160.018

2.3 2組術(shù)后12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率對(duì)比

研究組術(shù)后12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，研究組術(shù)后12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率為5.26%，低于對(duì)照組的26.32%(χ2=6.333，P=0.012)。

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)

研究組采用曼月樂治療期間發(fā)生陰道點(diǎn)滴出血6例，未采取特殊處理措施，自行改善。對(duì)照組無不良反應(yīng)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉屬于育齡女性常見的婦科病，其瘤樣病變突出在宮腔表面，質(zhì)地光滑，部分蒂長者可脫出宮腔。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)的切除效果與創(chuàng)傷性也有了明顯的改善[4]。然而，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后復(fù)發(fā)情況一直是困擾著臨床學(xué)者的難題。

部分研究發(fā)現(xiàn)，局部?jī)?nèi)膜中的雌孕激素失衡及其受體效應(yīng)異常是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生與息肉形成的重要原因[5]。PR與ER在子宮內(nèi)膜間質(zhì)與腺體內(nèi)均有所表達(dá)，二者通過結(jié)合發(fā)揮作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜分泌期PR與ER呈高表達(dá)，而雌激素可通過促進(jìn)二者的合成來刺激子宮內(nèi)膜增生，孕激素則起到相反的作用[6]。然而，PR與ER過度表達(dá)則在子宮內(nèi)膜息肉的生理病理過程中具有重要的作用，且是發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的高風(fēng)險(xiǎn)因素。曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器是一種孕激素，其表面覆蓋特制的控釋膜，可以持續(xù)且恒定的釋放微量孕激素(左炔諾孕酮)。同時(shí)，曼月樂局部作用濃度約為血漿的1000倍，進(jìn)一步抑制了雌激素對(duì)內(nèi)膜的不良刺激，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并呈現(xiàn)蛻膜樣與萎縮樣變化，繼而預(yù)防息肉復(fù)發(fā)[7]。有學(xué)者對(duì)40例子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)患者術(shù)后放置了左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組術(shù)后6個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜厚度明顯低于常規(guī)治療組[8]。本文研究結(jié)果與此結(jié)果相符，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器能夠抑制子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)一步保證預(yù)后質(zhì)量。同時(shí)，研究組術(shù)后12個(gè)月時(shí)腺體、間質(zhì)內(nèi)的PR與ER水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組術(shù)后12個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率為5.26%，低于對(duì)照組的26.32%(P<0.05)。曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器所釋放的孕酮可以調(diào)節(jié)內(nèi)膜基質(zhì)與腺體內(nèi)的PR與ER免疫活性，抑制雌激素與其受體結(jié)合，改善內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感程度，這對(duì)減少子宮內(nèi)膜增生，降低疾病復(fù)發(fā)具有重要的作用。從安全性來看，研究組采用曼月樂治療期間發(fā)生陰道點(diǎn)滴出血6例，未采取特殊處理措施，自行改善。對(duì)照組無不良反應(yīng)。陰道點(diǎn)滴出血是曼月樂治療者的常見不良反應(yīng)，這可能與孕激素受體水平降低，抑制了前列腺素脫氫酶活性，增強(qiáng)血管脆性有關(guān)，但此類不良反應(yīng)一般可以自行改善，無需采取特殊的處理措施。

總之，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器可以有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，強(qiáng)化患者的就醫(yī)質(zhì)量，適于臨床應(yīng)用。