褚亞明張亮張金慶周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035）

股骨頭鉆孔減壓術(shù)（core decompression,CD）是治療早期股骨頭缺血性壞死（avascular necorsis of femoral head,ANFH）的基礎(chǔ)手術(shù)方法[1-3]，可結(jié)合自體骨或異體骨或人工骨植骨[4,5]、鉭金屬棒植入[6,7]、自體或異體腓骨移植[8,9]等技術(shù)，已被大量文獻(xiàn)證明其安全性和可靠性。但仍有大量ANFH患者在接受上述保髖治療后病情進(jìn)展而不得不接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）[10]。目前已有文獻(xiàn)中初期保髖手術(shù)（如CD）對(duì)后續(xù)THA造成結(jié)果的褒貶不一[11-16]。本研究回顧性分析采用THA治療初期保髖失敗的非創(chuàng)傷性ANFH患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果、假體生存率以及并發(fā)癥情況，與對(duì)照組進(jìn)行比較分析既往CD治療對(duì)后續(xù)THA療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至2015年12月收治的既往股骨頭保髖失敗的非創(chuàng)傷性ANFH患者27例27髖，作為CD組；另選取同期收治的既往未行手術(shù)治療的單側(cè)ANFH患者42例42髖，作為對(duì)照組。

CD組中男19例，女8例；均為單髖，左側(cè)15例，右側(cè)12例；初期手術(shù)包括單純CD 10例，CD+自體髂骨碎屑骨植入7例，CD+自體髂骨+異體股骨頭混合碎屑骨植入4例以及CD+異體腓骨植入6例；行CD時(shí)平均年齡（38.4±11.1）歲（20～51歲），行THA時(shí)的平均年齡（43.7±14.7）歲（22～58歲）。對(duì)照組中男31例，女11例；均為單髖，左側(cè)26例，右側(cè)16例；行THA時(shí)的平均年齡（45.9±13.3）歲（27～59歲）。兩組患者的術(shù)前資料比較詳見表1。

表 1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法

CD組在術(shù)前應(yīng)首先排除髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染可能，包括體格檢查、影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞、血沉和C反應(yīng)蛋白）。兩組患者的THA均采用后外側(cè)入路，均采用生物固定型假體。CD組臼杯平均直徑（51.4±6.0）mm（44～58 mm），其中26例采用鈦合金金屬臼杯，1例因宿主骨接觸面積低于70%采用鉭金屬骨小梁臼杯進(jìn)行重建；對(duì)照組42例全部采用鈦合金金屬臼杯進(jìn)行重建。CD組采用非骨水泥型柄，其中25例采用標(biāo)準(zhǔn)柄長(zhǎng)近端涂層柄，2例因股骨近端髓腔硬化且骨量不佳而采用單體加長(zhǎng)廣泛涂層柄（Depuy公司AML假體）；對(duì)照組42例均采用標(biāo)準(zhǔn)柄長(zhǎng)近端涂層柄。CD組股骨頭直徑2髖為28 mm，7髖為32 mm，18髖為36 mm；對(duì)照組股骨頭直徑2髖為28 mm，12髖為32 mm，28髖為36 mm。CD組16髖為陶瓷對(duì)陶瓷關(guān)節(jié)面，11髖為陶瓷-聚乙烯關(guān)節(jié)面；對(duì)照組24髖為陶瓷對(duì)陶瓷關(guān)節(jié)面，18髖為陶瓷-聚乙烯關(guān)節(jié)面。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及1年門診復(fù)查，此后每?jī)赡陱?fù)查一次。

臨床評(píng)估：①采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估：包括疼痛、功能狀態(tài)、畸形及活動(dòng)度；滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。②根據(jù)Harris評(píng)分中的疼痛部分將術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛分為4級(jí)：無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛。③患者主觀滿意度評(píng)價(jià)共分為4級(jí)：非常滿意、比較滿意、較不滿意、非常不滿意。

影像學(xué)評(píng)估：主要參考手術(shù)前后的X線片檢查。①髖臼和股骨假體周圍區(qū)域定位分別依據(jù)DeLee等[17]提出的三區(qū)分法和Gruen等[18]提出的七區(qū)分法。②生物固定型臼杯X線松動(dòng)定義為其向任何方向移位超過2 mm、角度變化超過3°或假體周圍放射性透亮線寬度超過2 mm。③假體周圍骨溶解定義為假體周圍開始出現(xiàn)囊性或扇形透亮影且直徑超過2 mm。④假體周圍透亮帶的程度分別依據(jù)Callaghan等[19]和Massin等[20]提出的標(biāo)準(zhǔn)。⑤生物固定型股骨柄的固定情況分別依據(jù)Engh等[21]提出的標(biāo)準(zhǔn)。⑥異位骨化根據(jù)Brooker標(biāo)準(zhǔn)[22]進(jìn)行分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。CD組和對(duì)照組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間Harris評(píng)分和自體血回吸收量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，兩組間假體位置比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組股骨柄位置不良（股骨柄內(nèi)翻或外翻）發(fā)生率采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者均獲得隨訪，CD組隨訪時(shí)間為28～65個(gè)月，平均（46.4±9.6）個(gè)月；對(duì)照組隨訪時(shí)間為27～64個(gè)月，平均（49.8±9.2）個(gè)月。

CD組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從術(shù)前平均（43.2±11.7）分(18～61分)提高至末次隨訪的（90.3±5.3）分（82～100分）（t=-21.564,P＜0.001），對(duì)照組Harris評(píng)分從術(shù)前平均（44.4±11.7）分（18～66分）提高至末次隨訪的（88.0±5.9）分（78～100分）（t=-20.465,P＜0.001），兩組術(shù)后評(píng)分無顯著性差異（t=0.542,P=0.589）。CD組Harris評(píng)分：21髖為優(yōu)，6髖為良。術(shù)后疼痛情況：25例患者無疼痛，2例殘留輕度疼痛。術(shù)后跛行情況：24例患者無跛行，3例殘留輕度跛行。全部患者均對(duì)手術(shù)療效表示非常滿意或比較滿意。對(duì)照組Harris評(píng)分：32髖為優(yōu)，10髖為良。術(shù)后疼痛情況：39例患者無疼痛，3例殘留輕度疼痛。術(shù)后跛行情況：37例患者無跛行，5例殘留輕度跛行。全部患者均對(duì)手術(shù)療效表示非常滿意或比較滿意。典型病例詳見圖1、2。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

根據(jù)Engh等[21]的標(biāo)準(zhǔn)：CD組中24例發(fā)生了骨長(zhǎng)入，3例為穩(wěn)定的纖維固定，未見股骨柄松動(dòng)或下沉征象；對(duì)照組中40例發(fā)生了骨長(zhǎng)入，2例為穩(wěn)定的纖維固定，也未見股骨柄松動(dòng)或下沉征象。CD組中4髖股骨柄位于外翻位，1髖位于內(nèi)翻位，其余22髖均為中立位；對(duì)照組中1髖股骨柄位于外翻位，1髖位于內(nèi)翻位，其余40例均為中立位。兩組股骨柄位置不良（股骨柄內(nèi)翻或外翻）發(fā)生率存在顯著性差異（P=0.028）。CD組和對(duì)照組各有3例和2例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，均位于股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)，未對(duì)臨床療效產(chǎn)生顯著影響，故未予特殊干預(yù)。

2.3 并發(fā)癥

CD組并發(fā)癥包括醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷1例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后在3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，未見假體周圍骨折、感染及松動(dòng)病例。對(duì)照組未見神經(jīng)損傷、感染和假體周圍等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

既往關(guān)于經(jīng)初期保髖手術(shù)失敗的ANFH病例接受THA治療結(jié)果的報(bào)道鮮見[11-16]。Issa等[13]分析了保髖組87例（92髖）既往保髖手術(shù)失敗后進(jìn)行THA的ANFH患者（依據(jù)骨壞死因素分成了高危亞組和低危亞組）和對(duì)照組105例（121髖）非手術(shù)的ANFH患者的假體生存率、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分以及影像學(xué)結(jié)果，平均隨訪75個(gè)月，兩組結(jié)果并無顯著性差異，只是保髖組高危亞組的假體翻修率更高一些。本研究結(jié)果認(rèn)為，ANFH患者的既往保髖手術(shù)并未對(duì)后續(xù)THA產(chǎn)生不利影響。Lee等[16]回顧了6例（8髖）取出既往鉭金屬棒行THA的結(jié)果，與對(duì)照組相比，鉭金屬棒組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著升高，但兩組間術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、臼杯角度以及股骨柄下沉和骨溶解發(fā)生率均無顯著性差異。Osawa等回顧了既往曾行股骨轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨治療的ANFH患者29例（34髖）與對(duì)照組ANFH患者58例（68髖）的結(jié)果，截骨組患者THA時(shí)平均年齡51.6歲（30～72歲），平均隨訪10.5年（3～19年）。末次隨訪時(shí)截骨組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)前和術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著均低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率兩組無顯著性差異。截骨組和對(duì)照組以翻修作為終止點(diǎn)的10年假體生存率分別為81%和91%。另外，截骨組病例術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)和股骨柄位置不良的發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組。因此認(rèn)為初期股骨轉(zhuǎn)子間截骨治療會(huì)對(duì)后續(xù)THA產(chǎn)生負(fù)面影響。

圖1 CD組患者，男，49歲，2年前行左髖股骨頭鉆孔減壓+自體松質(zhì)骨植骨術(shù)，保髖失敗后行左側(cè)THA

圖2 對(duì)照組患者，女，34歲，因右髖疼痛8年行右側(cè)THA

本研究主要以自體松質(zhì)骨和異體皮質(zhì)骨植骨為主，但受限于樣本量的問題，并未對(duì)不同術(shù)式對(duì)于THA的影響分開討論，這也是本研究的重要局限之一?？傮w來看，既往CD結(jié)合植骨的保髖手術(shù)的確會(huì)給股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)造成一定的破壞，從CD組和對(duì)照組術(shù)中自體血回吸收量和術(shù)后股骨柄位置的比較中可以看到。但是從THA術(shù)后的總體Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、殘留疼痛或跛行的比例以及并發(fā)癥發(fā)生率來看，CD組患者并未表現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)。

從技術(shù)角度看，既往股骨頭的減壓植骨操作將會(huì)對(duì)后續(xù)的THA手術(shù)造成以下不利影響：①CD后植骨（特別是異體骨植骨）可能引發(fā)局部感染可能。因此，在進(jìn)行THA術(shù)前務(wù)必完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，除外局部活動(dòng)性感染可能。②減壓植骨操作將不可避免地造成股骨頭和轉(zhuǎn)子間區(qū)域的骨小梁分布發(fā)生改變，包括局部區(qū)域交替出現(xiàn)的強(qiáng)度減弱或硬化，將會(huì)對(duì)股骨側(cè)的開髓、磨銼、試模及假體植入造成諸多困難，甚至引起股骨近端劈裂、股骨柄內(nèi)外翻放置以及骨長(zhǎng)入失敗等嚴(yán)重問題。因此，THA術(shù)中應(yīng)特別注意股骨開髓點(diǎn)的選擇，在磨鉆或髓腔銼穿過硬化或骨質(zhì)薄弱區(qū)域時(shí)應(yīng)特別注意磨銼的角度、深度和力量，避免發(fā)生骨折或假體位置不良并發(fā)癥。必要時(shí)可以借助術(shù)中透視的方法協(xié)助判斷假體試模的位置和深度。③對(duì)于減壓植骨操作后股骨近端解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重的病例，應(yīng)注意股骨柄類型的選擇，必要時(shí)可以選擇長(zhǎng)柄廣泛涂層假體或組配式假體進(jìn)行重建，以達(dá)到橋接股骨近端應(yīng)力、增加骨長(zhǎng)入范圍以及提高假體遠(yuǎn)期生存率的目的。

綜上，盡管既往的保髖手術(shù)可能會(huì)對(duì)股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)造成不同程度的破壞進(jìn)而給后續(xù)THA術(shù)中操作帶來一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，但從總體臨床和影像學(xué)結(jié)果以及并發(fā)癥發(fā)生率來看，CD術(shù)后失敗行THA重建仍可以取得令人滿意的結(jié)果。