姜宇 孫垂國(guó)齊強(qiáng)郭昭慶李危石曾巖鐘沃權(quán)陳仲?gòu)?qiáng)

（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京100191）

血友病A是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，由凝血因子基因突變導(dǎo)致凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏所致。該病患者有自發(fā)性出血傾向或輕微外傷后即發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間出血，關(guān)節(jié)和肌肉是最常見的出血部位。男性人群中血友病A的發(fā)病率為1/5000，合并血友病A的骨折患者常因術(shù)中、術(shù)后出血過(guò)多導(dǎo)致失血性休克、傷口感染、傷口不愈合等并發(fā)癥[1]。胸椎管狹窄癥起病隱匿，臨床上壓迫脊髓神經(jīng)可引起下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及二便障礙，手術(shù)治療是唯一有效的治療手段[2]。目前對(duì)于合并血友病的骨關(guān)節(jié)病及骨折患者的手術(shù)治療報(bào)道較多，而關(guān)于合并血友病胸椎手術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多?，F(xiàn)報(bào)道1例通過(guò)多科會(huì)診制訂治療方案，圍手術(shù)期采用FⅧ成功治療的合并血友病A的胸椎管狹窄癥患者的治療經(jīng)驗(yàn)：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，44歲，體重70 kg，3個(gè)月前打噴嚏后出現(xiàn)雙下肢麻木感，逐漸加重，2周后突感雙下肢乏力、行走不穩(wěn)，右下肢癥狀為著。以上癥狀進(jìn)行性加重，自覺(jué)雙下肢僵硬，扶拐可行走約10 m，臍水平以下明顯麻木，鞍區(qū)麻木，大小便困難，不伴有雙下肢疼痛?；颊咴V近期腰痛不適，無(wú)明顯雙下肢放射痛，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)低熱盜汗。麻木癥狀不隨體位改變而變化。1個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胸腰椎MRI示胸椎管狹窄、黃韌帶骨化，對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯改善，后來(lái)我院就診，以“胸椎管狹窄癥，血友病A”收入院。既往曾診斷為血友病A（FⅧ缺乏）40年，間斷出現(xiàn)牙齦出血，右側(cè)肘關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；30年前外傷后左側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位，后致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，左肘活動(dòng)受限；近20年間斷出現(xiàn)腎臟出血、血尿10余次，口服止血藥物（中成藥，名稱不詳）及輸注FⅧ后癥狀緩解。入院后查體：自主體位，痙攣步態(tài)，脊柱生理彎曲正常，雙肘關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。腰部活動(dòng)度：前屈40°，后伸30°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)30°。感覺(jué)：臍水平以下針刺覺(jué)減退。肌力：右側(cè)踇背伸肌肌力Ⅳ級(jí)，其余上下肢主要肌群肌力V級(jí)。肌張力：雙下肢肌張力增高。肌容積：左小腿三頭肌萎縮。生理反射：腹壁反射中、下對(duì)稱活躍，雙側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，余上肢生理反射正常、對(duì)稱引出。病理征：雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性、余上肢病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）1.91 g/L（參考值2.0～4.4 g/L），活化部分凝血活酶（activated partial thromboplastin time,APTT）63.2 s（參考值28～42 s），APTT比率1.83（參考值0.8～1.2），凝血因子FⅧ活性6.2%（參考值50%～150%），HGB 148 g/L；其他血常規(guī)、ESR、尿常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查正常。影像學(xué)檢查：胸椎CT（平掃+重建）示黃韌帶骨化（T8/9、T9/10、T10/11），MRI示胸椎管狹窄，黃韌帶骨化（圖1）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

入院后與血液科和麻醉科會(huì)診，診斷胸椎管狹窄癥、血友病A，2型糖尿病。血液科建議術(shù)前完善FⅧ抑制物定量檢測(cè)、APTT糾正混合試驗(yàn)、并進(jìn)行FⅧ輸注預(yù)實(shí)驗(yàn)。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都需要輸注FⅧ。排除FⅧ抑制物異常升高后，可術(shù)前1日予人FⅧ糾正凝血異常，用量40 IU/Kg。補(bǔ)充后復(fù)查FⅧ水平、凝血常規(guī)，要求FⅧ至少80%、APTT無(wú)延長(zhǎng)。術(shù)后每日監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)、FⅧ，術(shù)后3 d內(nèi)FⅧ保持在60%、術(shù)后4～6 d保持在40%，術(shù)后1～2周保持在30%以上。若FⅧ水平低或術(shù)后活動(dòng)出血，需繼續(xù)應(yīng)用康思平、輸血漿等對(duì)癥治療。

1.3 手術(shù)治療

此次手術(shù)目的為椎管后壁切除胸脊髓減壓，以挽救神經(jīng)功能，行全身麻醉FⅧ替代治療下胸椎后路T8-11椎管后壁切除、椎弓根螺釘固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)：全身麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部墊空，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)X線片及體表標(biāo)志確定T8-11棘突位置，于該節(jié)段行后正中切口。切開皮膚、皮下，骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露雙側(cè)T8-11椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除T8-10棘突，以超聲骨刀在雙側(cè)T8-11關(guān)節(jié)突中線縱向開槽，橫向切透T8、T11椎板全層，以巾鉗提起T11椎板上緣，以神經(jīng)剝離子分離椎板下粘連帶，同時(shí)逐步提起T8-11椎管后壁（形同“揭蓋”），將其整塊切除。在磨槽和揭蓋過(guò)程中，未對(duì)脊髓施加任何壓迫。于T8-11雙側(cè)椎弓根鉆孔，插入克氏針透視證實(shí)位置滿意后擰入椎弓根螺釘，再次透視確認(rèn)位置滿意。選擇合適長(zhǎng)度鈦棒與各螺釘連接，原位擰緊固定。將切下的棘突、椎板咬碎后置于T8-11左側(cè)橫突間。另切口留置負(fù)壓引流管1根。

1.4 手術(shù)結(jié)果

術(shù)中麻醉平穩(wěn)，對(duì)神經(jīng)根無(wú)損傷，T10-11節(jié)段硬膜骨化，減壓后局部硬膜片狀缺損。手術(shù)過(guò)程順利，結(jié)束時(shí)雙下肢活動(dòng)同術(shù)前。留置引流管1根，術(shù)中出血350 ml，輸注自體回輸紅細(xì)胞110 ml、懸浮紅細(xì)胞800 ml、血漿400 ml。術(shù)后前3日引流量分別為290 ml、60 ml、40 ml，患者訴下肢麻木感明顯減輕，肌力正常，傷口正常。于術(shù)后第3日拔除引流，4 h后患者訴下肢麻木癥狀復(fù)現(xiàn)，下肢肌力逐漸下降，手術(shù)切口存在張力且有壓痛，引流管皮膚入口處明顯滲血，考慮手術(shù)切口內(nèi)急性血腫形成，急診MRI證實(shí)硬膜外血腫（圖2）。當(dāng)日急診全身麻醉下手術(shù)切口探查、血腫清除、傷口引流術(shù)。留置3根引流管（1根進(jìn)水、2根出水），患者返回病房下肢麻木感減輕、肌力恢復(fù)，術(shù)后第7日拔除全部引流管。按照血液科會(huì)診意見應(yīng)用FⅧ至拔除引流管后1周。血腫清除術(shù)后3周，患者左髂腰肌Ⅳ級(jí)，其余肌力V級(jí)，可下地緩慢行走后出院。術(shù)后近1年經(jīng)電話隨訪，患者下肢輕松，行走自如。

圖2 拔除引流管后急診MRⅠ及血腫清除術(shù)后所見

1.5 圍術(shù)期血友病管理

術(shù)前完善FⅧ抑制物定量檢測(cè)，結(jié)果為陰性；APTT糾正混合試驗(yàn)：APTT延長(zhǎng)與凝血因子缺乏有關(guān)；并于術(shù)前1日進(jìn)行FⅧ輸注預(yù)實(shí)驗(yàn)，予40 IU/kg輸注FⅧ糾正凝血異常，患者體重70 kg，輸注2800 IU后分別于1 h、8 h測(cè)量FⅧ活性，該結(jié)果與圍手術(shù)期其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。預(yù)防性抗生素使用至術(shù)后48 h。

2 討論

2.1 胸椎管狹窄癥的診斷與治療

胸椎管狹窄癥是指由胸椎椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化、椎間盤硬性突出、椎體后緣骨贅、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導(dǎo)致胸椎管容積減小、胸脊髓和（或）神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生的一組臨床癥候群[3]。導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的病理因素多見于胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化等原因引起的繼發(fā)性胸椎管狹窄。其中胸椎黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄癥的常見原因，其起病隱匿，壓迫脊髓神經(jīng)可以引起感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及二便功能障礙，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。該病診斷具有一定難度，需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，明確是否為胸椎管狹窄癥（定性診斷）以及導(dǎo)致臨床癥狀的責(zé)任病變（定位診斷）[4]。該例患者慢性病程，短期內(nèi)加重明顯，癥狀以下肢為主，表現(xiàn)為雙下肢麻木、乏力、行走不穩(wěn)。專科查體提示患者存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害體征，同時(shí)無(wú)任何上肢癥狀，結(jié)合胸椎CT與MRI綜合分析診斷為胸椎管狹窄癥，明確責(zé)任節(jié)段為T8-11節(jié)段。多數(shù)研究顯示保守治療對(duì)胸椎管狹窄癥無(wú)效，手術(shù)減壓是唯一有效的治療手段。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)損害并進(jìn)展加重，未及時(shí)手術(shù)治療往往預(yù)后較差。該例患者胸椎管狹窄癥的致病因素為胸椎黃韌帶骨化，因此選擇術(shù)式為后路整塊“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)。術(shù)中使用超聲骨刀進(jìn)行椎管后壁減壓，與傳統(tǒng)高速磨鉆相比可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血[5]。

2.2 合并血友病的脊柱手術(shù)的圍術(shù)期處理

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，是由于凝血因子基因突變導(dǎo)致FⅧ缺乏（血友病A）或FⅨ缺乏（血友病B）所致，最常出血部位是肌肉與關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為輕微外傷或自發(fā)性出血，這為外科手術(shù)帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，需要補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子以減少術(shù)區(qū)出血，提高手術(shù)安全性。血友病A的治療首選基因重組因子Ⅷ制劑或血漿源性因子Ⅷ濃縮物，其次是冷沉淀或新鮮冰凍血漿。長(zhǎng)期給予重復(fù)劑量的凝血因子制劑可以導(dǎo)致抑制物的出現(xiàn)，在嚴(yán)重血友病患者中重復(fù)給予凝血因子制劑的情況下，抑制物的產(chǎn)生率為5%～10%[6-8]。術(shù)前為了制定周密的治療計(jì)劃以及細(xì)致的準(zhǔn)備，我科與麻醉科、血液科聯(lián)合會(huì)診進(jìn)行術(shù)前討論，將合并血友病的骨科手術(shù)安排在上半周和手術(shù)當(dāng)日第一臺(tái)手術(shù)，以獲得最佳的實(shí)驗(yàn)室和血庫(kù)支持?！吨袊?guó)血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識(shí)》[9]指出，血友病A所需的凝血因子制劑劑量由以下因素確定：①疾病嚴(yán)重程度和FⅧ活性（FⅧ:C）；②手術(shù)大小和范圍；③抑制物存在與否；④其他止血機(jī)制是否完善；⑤患者的血容量；⑥所用FⅧ制劑的效價(jià)；⑦FⅧ的生物半衰期等。所需劑量公式：所需劑量（IU）=體重（kg）×[所需達(dá)到的血漿FⅧ:C（%）-實(shí)際所測(cè)的FⅧ:C（%）]÷2[10]。根據(jù)手術(shù)類型（大、中、?。﹣?lái)決定血友病外科手術(shù)時(shí)替代治療要求FⅧ達(dá)到的水平和使用天數(shù)。

該例患者術(shù)前完善FⅧ抑制物監(jiān)測(cè)，并于術(shù)前1日進(jìn)行FⅧ輸注預(yù)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前0.5 h以40 IU/kg輸注FⅧ糾正凝血異常，術(shù)中備FⅧ及血漿，如無(wú)大出血等并發(fā)癥，術(shù)后0.5 h再按照20 IU/kg輸注FⅧ。由于FⅧ半衰期為8～12 h，可繼續(xù)應(yīng)用FⅧ按照20 IU/kg至術(shù)后3 d，之后根據(jù)每日復(fù)查FⅧ水平及傷口引流量維持不同F(xiàn)Ⅷ的活性范圍，直至患者拔除引流后傷口愈合且無(wú)活動(dòng)出血表現(xiàn)。該例患者根據(jù)血液科意見采用了術(shù)前維持凝血因子活性至少80%，術(shù)后3 d凝血因子活動(dòng)保持在60%，術(shù)后4～6 d保持在40%，術(shù)后1～2周保持在30%以上。文獻(xiàn)中對(duì)于血友病關(guān)節(jié)病也建議使用局部凝血增強(qiáng)劑，在大術(shù)野的手術(shù)操作時(shí)可用纖維凝膠控制滲血，該例脊柱手術(shù)暫無(wú)局部使用止血?jiǎng)┑慕?jīng)驗(yàn)。

表 1 圍術(shù)期 FⅧ替代治療方案及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 手術(shù)切口急性血腫的觀察及處理

脊柱術(shù)后硬膜外血腫形成是較少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.24%[11]，根據(jù)壓迫神經(jīng)的部位不同可以引起脊髓或馬尾神經(jīng)損害，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有學(xué)者指出，盡管術(shù)后血腫需要再次手術(shù)干預(yù)的比例為0.1%～0.2%，但一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就需要密切觀察，如果有神經(jīng)損害出現(xiàn)，需要盡早外科干預(yù)以挽救神經(jīng)功能[12]。對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)該做到細(xì)致觀察、積極應(yīng)對(duì)，這一原則亦適合于所有脊柱外科手術(shù)病例。該例患者術(shù)后引流量逐漸減少，下肢功能正常，術(shù)后第3日發(fā)現(xiàn)引流量減少至40 ml/d，按常規(guī)拔除引流管，并開展床旁活動(dòng)?；颊甙凑昭嚎茣?huì)診意見術(shù)后前3日輸注FⅧ40 IU/kg，拔除引流管后4 h出現(xiàn)明顯的下肢癥狀及神經(jīng)功能損害，經(jīng)醫(yī)師不同時(shí)段準(zhǔn)確評(píng)估，判斷為手術(shù)切口內(nèi)硬膜外血腫形成，遂通過(guò)急診MRI加以證實(shí)。明確診斷后立即行急診手術(shù)切口探查、血腫清除術(shù)，術(shù)中在肌層深方、硬膜表面清除血凝塊約30 ml（圖3），考慮到患者圍術(shù)期使用FⅧ仍有易于出血的傾向，遂留置3根引流管（1根進(jìn)水、2根出水），隨引流量逐漸減少后拔除全部引流管，術(shù)后1年隨訪中患者恢復(fù)至術(shù)前肌力，且術(shù)前的下肢癥狀已完全消失。

圖3 術(shù)后胸椎正側(cè)位X線片示椎弓根螺釘位置良好

綜上，對(duì)于合并血友病A的胸椎管狹窄癥患者的治療體會(huì)如下：①合并血友病A的胸椎管狹窄癥屬少見病例，經(jīng)骨科、麻醉科、血液科多科協(xié)作，制定使用FⅧ替代治療方案的詳實(shí)計(jì)劃，可以實(shí)現(xiàn)預(yù)期手術(shù)治療效果。②醫(yī)師的細(xì)致觀察在圍術(shù)期至關(guān)重要，做到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，以免血腫等并發(fā)癥帶來(lái)不可逆的神經(jīng)損害。