文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘鋒

楊仁池教授做學(xué)術(shù)報(bào)告

為更好地完善血友病綜合治療，讓血友病患者獲得接近健康正常人的生活，北京血友之家罕見病關(guān)愛中心日前在天津舉辦“中國血友病交流大會(huì)”。會(huì)上，多位我國知名血液學(xué)及其相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覒?yīng)邀到會(huì)分享了最新血友病診療進(jìn)展，探討了中國血液學(xué)未來發(fā)展新動(dòng)向。其中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血栓與止血診療中心主任楊仁池教授所作的《中國血友病防治的遠(yuǎn)期目標(biāo)：屬地化管理同質(zhì)化診療》主題報(bào)告，全面回顧了近年來我國血友病診療體系發(fā)展?fàn)顩r，闡明了血友病患者管理的未來發(fā)展新動(dòng)向，引起了與會(huì)人員的廣泛關(guān)注。

建立中國血友病協(xié)作組

楊仁池教授介紹說，血友病是一種X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，可分為血友病A 和血友病B，兩種血友病的臨床表現(xiàn)基本相同，外傷或手術(shù)后延遲性出血是血友病的特點(diǎn)。輕型患者一般很少出血，只有在損傷或手術(shù)后才發(fā)生；重型患者自幼即有出血，身體的任何部位都可出血；中間型患者出血的嚴(yán)重程度介于輕型和重型之間。如果患者出現(xiàn)上述癥狀且不能用其他原因來解釋，就應(yīng)考慮可能是血友病并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以便確診。

楊仁池教授說，1985年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所成立國內(nèi)第一家血友病中心，由楊天楹教授牽頭成立了全國血友病協(xié)作組。1990年，經(jīng)原衛(wèi)生部與外交部協(xié)商，批準(zhǔn)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院代表中國加入世界血友病聯(lián)盟（WFH），成為其國家成員組織中的一員。為提高我國醫(yī)務(wù)工作者和血友病患者及其家庭成員對血友病的認(rèn)識(shí)，WFH 于1993年5月11日至14日在天津召開首屆WFH 中國血友病講習(xí)班，來自全國各地的血液病?？漆t(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員和從事輸血的200 多名專業(yè)人員參加，對促進(jìn)我國血友病防治的普及推廣發(fā)揮了重要作用。

在WFH 的支持下，2004年，我國6 家具有血友病工作基礎(chǔ)的單位發(fā)起成立了中國血友病協(xié)作組（HTCCNC），6 家單位分別是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、山東省血液中心。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下，在WFH以及加拿大姐妹中心專家的大力支持下，中國血友病協(xié)作組每年舉辦各種規(guī)模的面向血友病醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、檢驗(yàn)師等專業(yè)學(xué)習(xí)班，對有志于從事血友病防治的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)班為中國血友病防治工作培養(yǎng)了一批高素質(zhì)的專業(yè)隊(duì)伍。同時(shí)，還組織開展患者和家屬教育活動(dòng)，已舉辦十余次全國血友病大會(huì)。全國血友病大會(huì)面向血友病防治的多學(xué)科專業(yè)人員和血友病患者及家屬，使中國血友病防治工作與國際相關(guān)領(lǐng)域前沿逐步接軌。中國血友病協(xié)作組的努力得到了國內(nèi)外有關(guān)方面的認(rèn)可，WFH 于2009年正式將中國納入其全球共同進(jìn)步聯(lián)盟（GAP）項(xiàng)目，并于2010年授予中國血友病協(xié)作組的六家創(chuàng)始中心為“WFH 中國血友病培訓(xùn)中心”。

楊仁池教授介紹，目前HTCCNC 主要開展登記注冊、出血凝血檢查實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、康復(fù)理療物理治療培訓(xùn)和兒科工作組5 個(gè)方面的工作，有效帶動(dòng)全國部分三甲醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血友病防治工作，推動(dòng)向邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)院的進(jìn)一步覆蓋。近年來，我國血友病診療區(qū)域協(xié)作網(wǎng)逐步完善，初步建立起血友病分級(jí)診療體系，使得全國血友病診療能力和患者疾病管理能力不斷提高。

新版指南提供診療規(guī)范

楊仁池教授介紹，HTCCNC 成立之后，國內(nèi)又成立了中國罕見病血液病工作組/中國醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國罕見病聯(lián)盟血友病學(xué)組等學(xué)術(shù)組織，各學(xué)術(shù)組織致力推進(jìn)我國血友病學(xué)科建設(shè)，制訂了一系列血友病防治有關(guān)的專家共識(shí)或指南，倡導(dǎo)各級(jí)政府出臺(tái)系列政策，為血友病防治保駕護(hù)航。此外，還針對性地提出具有中國特色的小劑量預(yù)防治療方案，建立了具有中國特色的血友病關(guān)節(jié)超聲評(píng)估積分，逐步完善全國血友病病例信息管理系統(tǒng)，推動(dòng)血友病基因治療臨床研究取得重大進(jìn)展。

近年來，血友病防治領(lǐng)域發(fā)展迅速，為了幫助臨床工作者提高血友病防治水平，為患者提供更好的預(yù)防指導(dǎo)和更加規(guī)范合理的診療，由楊仁池教授主編，多名中國血友病協(xié)作組編委專家合作編撰的《中國血友病管理指南（2021 版）》應(yīng)運(yùn)而生，并于2021年11月1日正式上線發(fā)布。楊仁池教授介紹，血友病作為一種伴隨患者終身的遺傳性疾病，常伴發(fā)多種并發(fā)癥，需要進(jìn)行綜合管理，既往制定的共識(shí)或指南多是發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)會(huì)的系列刊物或其他學(xué)術(shù)期刊上，均有字?jǐn)?shù)的限制，相關(guān)內(nèi)容不能詳盡表達(dá)。在中國血友病協(xié)作組以及國內(nèi)同道的通力合作下，2021 版指南內(nèi)容詳盡，約20 萬字，包括15個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，對規(guī)范治療血友病具有重要作用。

楊仁池教授認(rèn)為，2021 版指南內(nèi)容是臨床一線專家結(jié)合臨床實(shí)踐編撰的，同時(shí)參考了國際的最新進(jìn)展，為藥品監(jiān)管部門、醫(yī)保相關(guān)部門等政府機(jī)構(gòu)制定政策提供了新的參考；為患者提供了指導(dǎo)；也為國內(nèi)的一些生產(chǎn)血友病治療產(chǎn)品的相關(guān)企業(yè)提供了參考。其中，2021 版指南的最大亮點(diǎn)是加入了合并血栓性疾病的治療建議。在既往血友病患者的治療中只關(guān)注出血的問題，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有些患者會(huì)發(fā)生血栓?；颊弑旧砣菀壮鲅?，發(fā)生血栓后需要溶栓或抗凝治療，又增加了出血的可能性。在這種情況下，血友病治療就像“踩鋼絲”，一方面要防止出血，另外一方面還要治療血栓，增加了治療難度。2021 版指南加入了抗栓治療的一般原則與注意事項(xiàng)以及合并靜脈血栓栓塞癥及心血管疾病的治療，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。可以說，2021版指南為血友病臨床工作者提供了更為全面的診療規(guī)范，內(nèi)容不僅包括替代治療，還包含有手術(shù)治療、圍手術(shù)期管理、口腔管理、合并血栓性疾病的治療以及伴抑制物的處理等，就血友病患者可能發(fā)生的其他合并癥提供了多學(xué)科指導(dǎo)意見。

據(jù)介紹，日前發(fā)布的《藥物代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)血友病A 治療的中國專家共識(shí)》，其目的是指導(dǎo)國內(nèi)的同行給血友病A 患者提供個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)防治療方案。此前，臨床給病人進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防治療，大都是一個(gè)統(tǒng)一的劑量給予所有患者，但實(shí)際上每一個(gè)患者在不同階段需要的凝血因子量是不同的。另外，仍在發(fā)育過程中的患者尤其小孩子，其凝血因子的清除也不太一樣，所以如果不分情況給患者固定的劑量，有的患者可能會(huì)出血，而有的患者則會(huì)被過度治療。因此，首先對每一個(gè)血友病患者進(jìn)行精準(zhǔn)測算，然后再根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)給病人提供個(gè)體化的精準(zhǔn)預(yù)防治療，可以最大限度減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)，也有利于節(jié)省有限的凝血因子資源。

楊仁池教授介紹說，為規(guī)范血友病的診治，除2021 版指南外，中國血友病協(xié)作組近年來還會(huì)同有關(guān)專家先后制定了《血友病診斷與治療中國專家共識(shí)》（2011年版、2013年版和2017年版）、《兒童血友病診療指導(dǎo)原則/診療規(guī)范》（2011年版、2017年版和2019年版）、《獲得性血友病A 診斷與治療中國專家共識(shí)（2014年版）》《中國血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識(shí)》《凝血因子FⅧ/FⅨ抑制物診斷與治療中國指南（2018年版）》和《血友病治療中國指南（2020年版）》等規(guī)范性文件。此外，我國學(xué)者還結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出了自己的超聲評(píng)分系統(tǒng)、凝血因子藥物代謝動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法等，為我國血友病診療提供了客觀的評(píng)估工具。目前國內(nèi)部分血友病中心已開發(fā)血友病自我管理系統(tǒng)，以現(xiàn)代化手段提高患者和家屬的自我管理能力。

建設(shè)中國三級(jí)血友病中心

據(jù)了解，2010年，原衛(wèi)生部開始建立血友病病例信息管理制度，指定中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所為國家血友病病例信息管理中心。2012年，原衛(wèi)生部印發(fā)通知，提出建立血友病分級(jí)診療體系，確定血友病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成立省級(jí)血友病專家組，大力開展血友病知識(shí)宣傳，提高縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血友病篩查能力和常規(guī)治療水平，統(tǒng)籌推進(jìn)藥品供應(yīng)和醫(yī)療保障工作，完善血友病病例信息管理制度，加強(qiáng)信息登記和報(bào)送網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，做好血友病病例信息登記和統(tǒng)計(jì)工作。全國血友病病歷信息采集系統(tǒng)的建立，使全國各中心能夠直接上報(bào)血友病病例。截至2021年5月，全國血友病病歷信息采集系統(tǒng)共登記血友病病例36 049 例，其中例數(shù)超過500 例的有24 家中心。但總體來看，中國血友病中心的數(shù)量仍然較少且水平參差不齊，仍有較多中心沒有開展抑制物和WVF 相關(guān)檢驗(yàn)。

楊仁池教授說：“眾所周知，中國罕見病患者群體的求醫(yī)問診之路非常漫長，確診之后也面臨無藥可用的局面。因此，以血友病中心為樣板，聯(lián)合社會(huì)各界力量推動(dòng)血友病三級(jí)診療體系建設(shè)，推動(dòng)血友病診療水平提升，必將為中國包括血友病在內(nèi)的罕見病防治事業(yè)發(fā)展帶來標(biāo)桿作用和深遠(yuǎn)影響。”

楊仁池教授介紹，2019年，國家制定了《中國三級(jí)血友病中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，并在《臨床血液學(xué)雜志》上發(fā)表?！吨袊?jí)血友病中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》參考了2014年歐洲發(fā)表的《歐洲血友病中心標(biāo)準(zhǔn)》和《亞太血友病防治原則》。但中國標(biāo)準(zhǔn)與國外不同之處在于：我國把中心分為三個(gè)部分，第一個(gè)部分是血友病綜合管理中心，相當(dāng)于國外的CCC；第二個(gè)部分是血友病診療中心，包括診斷和治療，這也是國外沒有的；第三個(gè)部分跟國外一樣叫作血友病治療中心HTC，但其職能不太一樣，國外的HTC 也包括診斷，中國的HTC 就是治療中心。也就是說，不管是縣級(jí)醫(yī)院還是一個(gè)社區(qū)醫(yī)院，只要能夠給患者提供合理規(guī)范的治療就可以。

2019年，我國開始建立罕見病登記制度與兒童血液病登記制度。HTCCNC 與中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起血友病中心評(píng)估。為進(jìn)一步提高我國血友病診療水平，2020年，HTCCNC 與中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起中國血友病中心能力建設(shè)項(xiàng)目，根據(jù)HTCCNC 制定的血液病中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和血友病中心評(píng)估細(xì)則，對提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血友病管理能力方面進(jìn)行綜合評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)授予血友病中心稱號(hào)。該項(xiàng)目旨在通過評(píng)估促進(jìn)我國血友病診療能力的提升，讓更多血友病患者受益。截至2021年12月，已有215 家醫(yī)院向國家血友病病例信息管理平臺(tái)上報(bào)了數(shù)據(jù)，108 家醫(yī)院提出了評(píng)估申請，70 家醫(yī)院通過了國家血友病病例信息管理中心的數(shù)據(jù)審核，38 家醫(yī)院通過現(xiàn)場評(píng)審并獲得授牌?！跋Ｍ纻兝^續(xù)努力，按照頒布的血友病中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估細(xì)則積極準(zhǔn)備，加強(qiáng)MDT 建設(shè)，爭取在硬件和軟件上盡快達(dá)到相關(guān)要求，為健康中國助力，為提高我國血友病患者的診療水平繼續(xù)貢獻(xiàn)力量。”楊仁池對項(xiàng)目發(fā)展充滿信心。

全方位提升患者保障水平

楊仁池教授表示，血友病是一種并不罕見的罕見病，目前國內(nèi)血友病患者約10 萬人，登記病例3 萬人左右。近十年來，我國血友病患者的綜合管理得到了快速發(fā)展，血友病診療中心的建設(shè)幫助患者得到了從診斷、治療、并發(fā)癥管理到提高生活質(zhì)量等多方面的服務(wù)，但更好地進(jìn)行患者的長期管理以及實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療等，仍需各方不斷努力。

楊仁池教授介紹說，出血嚴(yán)重影響血友病患者生活質(zhì)量。血友病患者作為一個(gè)完整的個(gè)體，不僅僅是凝血因子缺乏就補(bǔ)充凝血因子，而是涉及到很多方面。比如：關(guān)節(jié)出血需要由骨科來處理；一般人都會(huì)有的齲齒，牙齒有漏洞需要補(bǔ)牙，這時(shí)就需要口腔科醫(yī)生；如果是手術(shù)康復(fù)或者關(guān)節(jié)出血以后的康復(fù)還涉及到了康復(fù)科。此外，血友病患者從一出生就是病人，這就會(huì)涉及到兒科、產(chǎn)科等，可見血友病的治療必須是多學(xué)科的集體合作。多學(xué)科參與的綜合治療模式是現(xiàn)代血友病治療的最理想模式，可以使血友病患者的生存質(zhì)量得到很大提高。一項(xiàng)血友病患者接受多學(xué)科綜合治療和非綜合治療對比研究顯示，接受綜合治療的血友病患者平均壽命明顯延長,而住院天數(shù)、關(guān)節(jié)疾病患病率、年門診次數(shù)、失業(yè)率明顯降低。為此，血友病患者應(yīng)該在血友病診療中心接受綜合治療團(tuán)隊(duì)的診療與隨訪。

據(jù)介紹，作為罕見病群體，血友病患者是不幸的。但幸運(yùn)的是，社會(huì)與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正在幫助他們走向健康，患者家庭、醫(yī)務(wù)人員、血友病病友、公益組織、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等多方面人員凝心聚力，同心同行，一直在為提高中國血友病患者的生存質(zhì)量而努力，實(shí)現(xiàn)了從治療藥物、治療方法，以及支付保障、社會(huì)關(guān)注的全方位提升。

楊仁池教授認(rèn)為，相較于十幾年前，我國血友病防治整體水平已經(jīng)有了長足進(jìn)步，未來可以從以下幾個(gè)方面發(fā)力：一是國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)通過創(chuàng)新提供更多的“好藥”，豐富血友病治療手段。二是血友病領(lǐng)域防治專業(yè)人士應(yīng)更加努力，為中國血友病的診治貢獻(xiàn)智慧和力量，患者組織能夠持續(xù)發(fā)展壯大，開展更好的互助活動(dòng)。三是出臺(tái)更好的政策為血友病患者治療提供保障，減少他們的后顧之憂。

楊仁池教授指出，成人血友病預(yù)防治療目前還沒有被納入醫(yī)保，希望各地醫(yī)保部門統(tǒng)籌考慮如何將醫(yī)保政策落地，使其真正惠及血友病患者。另一方面，患者也要珍惜醫(yī)療資源，合理使用醫(yī)保資金?？上驳氖?，經(jīng)過各方的呼吁和努力，2017年國家新出臺(tái)的醫(yī)保目錄將兒童血友病的預(yù)防治療納入了醫(yī)保。此外，客觀來說，血友病是一個(gè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重的罕見病，當(dāng)前還不能僅僅依靠擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面來解決全部問題，制藥企業(yè)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)都應(yīng)參與其中，形成以國家醫(yī)保為主體、多方共付的保障模式，切實(shí)為血友病患者提供支持，真正實(shí)現(xiàn)“屬地化管理”“同質(zhì)化診療”，幫助血友病患者過上正常人的生活。

楊仁池教授還認(rèn)為，當(dāng)前，我國血友病防治仍有不足，沉重的診療負(fù)擔(dān)、有限的治療手段、缺失的交流途徑等都是今后需要努力改進(jìn)的方向。未來血友病防治工作的重點(diǎn)還是要進(jìn)一步提高預(yù)防治療的覆蓋率，讓更多患者加入到長期管理中來，這樣才能進(jìn)一步提高血友病患者的生活質(zhì)量，降低致殘率。（封面圖為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院楊仁池教授）