鹿軍溫曉東*梁曉軍趙宏謀李毅王軍虎馬強雷軍

（1.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安710054；2.西安市高陵區(qū)醫(yī)院骨科，西安710200）

脛距跟關節(jié)融合術主要用于踝及后足終末期關節(jié)炎的治療，其適應證主要包括：多種原因導致的踝及后足關節(jié)炎、神經性踝及后足關節(jié)病、距骨壞死、踝關節(jié)融合術后不愈合以及踝關節(jié)置換術后的失敗病例。目前文獻報道有多種手術入路可用于脛距跟關節(jié)融合術，以前側及外側經腓骨入路最為常見[1,2]，均可取得良好的功能結果，但前側入路容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，經腓骨入路使踝關節(jié)外側減少支撐而容易導致后期外翻畸形。

Hammit等[3]首先對后側經跟腱入路保留腓骨手術方式進行描述，并取得良好臨床結果，有報道[4]證實這是一種安全的手術方式，不僅保留了組織血供，而且后側骨質有很好的軟組織覆蓋，有效減少軟組織并發(fā)癥?；仡櫺苑治?013年1月至2014年6月采用后正中經跟腱入路結合鎖定接骨板行脛距跟關節(jié)融合術治療15例終末期關節(jié)炎患者，取得滿意療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年6月收治踝及后足終末期關節(jié)炎患者15例，男8例，女7例；年齡42～68歲，平均（52.1±7.4）歲；10例終末期關節(jié)炎，3例Charcot關節(jié)病，2例距骨壞死；合并內翻畸形9例，外翻畸形6例。所有患者于入院前均行至少半年保守治療效果不佳。

1.2 納入排除標準

納入標準：①采用后正中經跟腱入路結合鎖定接骨板行脛距跟關節(jié)融合術；②年齡＞18歲。排除標準：采用非后正中入路或鎖定接骨板外的其他固定方式行脛距跟關節(jié)融合術的患者。

術前拍攝負重位踝關節(jié)正側位、跟骨軸位、足正側位、后足力線位X線片，雙下肢全長位X線片評估力線情況，CT檢查評估關節(jié)面破壞程度。完善術前常規(guī)檢查，排除影響手術內科疾患、手術禁忌證的患者。

1.3 手術方法

所有患者均采取全身麻醉+神經阻滯麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，大腿近端驅血上止血帶，踝后正中行15 cm皮膚切口，遠端弧向內側，暴露跟腱，注意保護腓腸神經，跟腱后側全厚皮瓣向兩側牽拉，冠狀面Z型切斷跟腱，分別向遠端及近端牽開。暴露長屈肌，向內側牽開長屈肌以保護內側神經血管束。切除后側關節(jié)囊及關節(jié)外脂肪組織，暴露脛骨后側、踝關節(jié)、距下關節(jié)及跟骨結節(jié)上方，擺鋸從脛骨后側切除約7 cm×2 cm×2 cm骨條，同時沿著脛骨截骨線將距骨及跟骨后結節(jié)進行截骨，深度約2 cm。撐開器暴露踝關節(jié)及距下關節(jié)，骨刀將脛骨、距骨上下關節(jié)、跟骨后關節(jié)面軟骨去除，再用1.5 mm克氏針將關節(jié)面進行鉆孔，直到有新鮮血液流出。將踝關節(jié)及后足力線糾正至外展外旋5°，背伸中立位或輕度跖屈位，對于合并后足內外翻患者可采用楔形植骨或不對稱的關節(jié)面截骨進行處理。若無明顯內外翻畸形，將脛骨截骨與距骨、跟骨截骨進行倒置植骨，少量缺損可行同種異體植骨［5］。植骨滿意，維持力線，將足底穿入多枚克氏針固定，直視下及透視均示力線維持良好后，螺釘及鎖定接骨板牢固固定融合部位。如固定不穩(wěn)定，可由足底向脛骨打入空心螺釘進行加強固定。大量生理鹽水沖洗傷口，將長屈肌肌腱復位于原位，可吸收線無張力進行跟腱縫合，縫合腱周組織、皮下組織及皮膚。典型病例見圖1。

1.4 術后處理

常規(guī)頭孢類1、2代抗生素預防感染，術后第2日換藥，24 h引流液＜50 ml可拔除引流管。此后3 d換藥1次，有滲出隨時更換敷料。如患者有吸煙史，囑其戒煙［6］，以避免傷口并發(fā)癥。術后根據傷口情況2周拆線，石膏或支具固定1個月，1個月后更換行走支具部分負重。根據X線片骨愈合情況逐漸全部負重。

1.5 隨訪計劃及評價標準

術后1個月、3個月、6個月、1年進行隨訪，通過X線片或CT評估患者關節(jié)融合情況。末次隨訪記錄患者VAS疼痛評分，AOFAS后足評分及SF-36評分。X線片及CT評估愈合情況并記錄相關并發(fā)癥。

關節(jié)融合判斷標準：X線及CT由2名醫(yī)師進行統(tǒng)計，X線片示＞3/4的關節(jié)面骨性連接即可判定為關節(jié)融合，CT檢查示＞50%的關節(jié)面有骨小梁連接即可判定為關節(jié)融合。如果X線片無法判斷不愈合，患者又有臨床癥狀，此時需要行CT檢查。

VAS疼痛評分評分標準0～10分：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。AOFAS后足評分：總分100分，其中包括功能評分，疼痛評分，活動度評分，后足力線評估。SF-36作為簡明健康調查問卷，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面全面概括了被調查者的生存質量。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學分析，結果以均數±標準差表示。術前與末次隨訪時AOFAS后足評分、VAS評分及SF-36評分的比較采用配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14～30個月，平均（23.4±2.3）個月。1例出現(xiàn)淺表皮膚壞死，延遲拆線，囑患者避免壓迫傷口后好轉。1例因合并糖尿病出現(xiàn)淺表滲出、脂肪液化，口服抗生素2周后好轉，無深部感染，融合失敗，內外翻力線異常等并發(fā)癥。平均愈合時間為12.4周（10～15周），本研究中1例延遲愈合，給予支具固定制動后6個月逐漸愈合，1例患者出現(xiàn)不愈合，再次行植骨融合術后4個月達到堅強愈合。患者AOFAS功能評分由術前的（58.8±3.2）分提高至術后的（78.5±4.3）分（P=0.004）。VAS疼痛評分由術前的（6.5±1.2）分降至術后的（1.5±1.1）分（P=0.01）。SF-36評分由術前的（60.1±7.5）分提高至術后的（75.6±3.2）分（P=0.002），以上3種評分術前術后比較均具有統(tǒng)計學意義。1例患者術后1年出現(xiàn)距舟關節(jié)疼痛，X線片示距舟關節(jié)退變，口服非甾體類消炎藥及止痛藥后患者癥狀明顯好轉。

圖1 患者，女，54歲，右側踝及距下關節(jié)炎，采用后正中經跟腱入路結合鎖定接骨板行脛距跟關節(jié)融合術

3 討論

脛距跟關節(jié)融合的目的是減輕踝及后足疼痛，使患者恢復跖行足狀態(tài)。文獻報道有多種手術入路及固定方式。包括斯氏針、空心螺釘、螺釘與接骨板結合、外固定架以及髓內釘，手術入路包括前側、外側及后側入路[7]。脛距跟融合的理念為植骨關節(jié)面充分接觸，通過植骨和加壓消除關節(jié)間隙，最后通過堅強內固定達到骨性融合。

3.1 手術入路選擇

終末期后足關節(jié)炎是足踝外科治療的難點，可以選擇關節(jié)置換術或關節(jié)融合術。由于人工踝關節(jié)假體在國內發(fā)展緩慢，且費用昂貴，故踝后足關節(jié)融合術仍為關節(jié)炎治療的金標準。前側及外側入路作為融合的經典入路，前方入路可以充分暴露踝關節(jié)，清理軟骨面，但是前方軟組織條件少，且容易損傷脛前神經血管束，對踝關節(jié)后側關節(jié)面清理有一定難度。外側入路可以充分暴露踝關節(jié)及距下關節(jié)，但往往需要截斷腓骨，對踝關節(jié)外側結構造成一定破壞，后期有可能會出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)定。與前面兩種入路相比，后側入路具有以下優(yōu)勢：①軟組織覆蓋及血液供應更豐富，且神經血管分界清楚，不易損傷[8]，能為融合斷端提供較好血運，促進融合端骨性愈合。②踝后足力線融合要求外翻外旋5°，背伸中立位[9]。后側入路俯臥位更有利于踝及后足力線的評估。最大限度減少融合不良位置的發(fā)生。③對于前外側曾有過外傷已行其他手術后大量瘢痕形成，后側入路尤其適用。對于后側軟組織攣縮患者可以行軟組織松解術。④后側豐富的骨量儲備可用于融合端植骨，避免取骨部位的并發(fā)癥，同時保留了腓骨，保持踝關節(jié)周圍結構的穩(wěn)定性[10]。Hanson報道后側入路95°角接骨板行脛距跟融合術取得良好療效，所有患者均因以前行其他手術導致前外側瘢痕形成[11]。后方放置接骨板可有足夠數量的螺釘固定于脛骨、跟骨甚至距骨，加之加壓螺釘，可以提供融合端堅強、穩(wěn)定的固定。本研究中1例患者出現(xiàn)淺表皮膚感染及皮膚壞死，保守治療均治愈，并發(fā)癥低。

3.2 內固定材料選擇

目前脛距跟融合術固定方法較多，包括斯氏針、空心螺釘、螺釘與接骨板結合、外固定架以及髓內釘[11,12]。關于哪種最適合仍然存在爭議，Chiodo等[13]研究發(fā)現(xiàn)生物力學上角接骨板結合螺釘固定強度優(yōu)于髓內釘固定，隨后另一篇生物力學研究比較TTC中角接骨板與鎖定接骨板強度比較，發(fā)現(xiàn)鎖定接骨板固定強度優(yōu)于角接骨板固定[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)，TTC融合術髓內釘固定強度與鎖定接骨板相似[15]。Alfahd等[16]通過研究尸體標本發(fā)現(xiàn)，髓內釘與角接骨板在TTC融合中有相似的固定強度，內植物的選擇根據作者喜好及醫(yī)療條件髓內釘固定能取得良好療效，技術要求也較高，插入時往往需輕度成角或適當內移跟骨，以使髓內釘插入時位于髓腔中央，防止髓內釘尖部頂及骨干，技術不當還容易損傷足底外側的血管神經。角接骨板是既往行后路脛距跟關節(jié)融合最常用的內植物，臨床報道融合率較高[16]。而隨著鎖定接骨板在骨科領域的廣泛應用，也為后路脛距跟關節(jié)融合的內固定選擇提供了新的思路。本研究選擇使用鎖定接骨板進行固定，一方面接骨板就可以置入多枚鎖定螺釘進行固定，增加多角度固定穩(wěn)定性；另一方面對于骨質疏松患者，鎖定螺釘有其天然優(yōu)勢，抗拔出效果較強，內固定失敗率低，能早期進行功能鍛煉。本研究中患者VAS評分由術前（6.5±1.2）分降至術后的（1.5±1.1）分，AOFAS評分及SF-36評分均有明顯提高，臨床效果滿意。

3.3 關于TTC融合最佳融合角度

理想的融合角度應為外展5°，外旋5°～10°，踝關節(jié)置于中立位[17]。Anderson等[18]報道中出現(xiàn)7°外翻，6°～15°內翻以及3°～10°馬蹄足等融合位置不良，但其疼痛和AOFAS評分方面與融合位置良好者無明顯區(qū)別，可能與融合不良病例較少有關。本研究中踝后足融合位置為外展5°，外旋5°，踝關節(jié)置于中立位，患者功能良好，AOFAS評分由術前的（58.8±3.2）分提高至術后的（78.5±4.3）分，滿意度較高。

3.4 關節(jié)融合愈合率

文獻報道脛距跟關節(jié)融合術的融合率為80%，Jehan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，使用髓內釘行脛距跟關節(jié)融合率約為86.7%，平均骨愈合時間為4.5個月，并發(fā)癥率為55.7%，再手術率為22%，再次融合返修率為3%，截肢率為1.5%[19]。另一項研究發(fā)現(xiàn)對于嚴重后足畸形患者行髓內釘TTC融合，其融合率為84%[20]。本研究中1例延遲愈合，1例不愈合，其中延遲愈合的患者依從性差，早期負重下地行走，給予制動后患肢逐漸骨愈合。不愈合患者合并糖尿病，平時血糖控制較差，給予控制血糖，再次行植骨融合術，半年后骨愈合。13例患者4個月均達到骨愈合，總體愈合率為86.7%，與文獻報道相當。增加融合率需注意以下技巧：①充分關節(jié)面清理，包括所有軟骨，卡壓軟組織，1.5 mm克氏針行微骨折術，促進斷端融合。②直視下及術中透視力線糾正良好，保證關節(jié)無明顯內外翻畸形。③給予充分植骨，首選自體骨，避免融合部位出現(xiàn)間隙，可輔助使用富血小板血漿促進骨愈合。④堅強內固定，螺釘及接骨板結合達到多角度的穩(wěn)定。

綜上，后正中經跟腱行踝關節(jié)融合術安全有效，融合率高，改善患者功能同時可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好的臨床療效。