李昕宇祁印澤 陳兆軍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京100029）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年6月至2016年6月采用Photoshop軟件輔助外翻手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)、方案選擇，并行模擬截骨固定治療外翻患者89例157足，男14例18足，女75例139足；年齡28～70歲，平均（56.3±10.8）歲。排除韌帶松弛癥、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、其他足部神經(jīng)肌肉疾病、中重度跖趾關(guān)節(jié)炎等疾病的患者。術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)重位X線片，準(zhǔn)確測(cè)量HVA、IMA、DMAA角度，并在X線片上測(cè)量第1跖骨直徑、長(zhǎng)度及1、2跖骨間距離備用，影像資料導(dǎo)入軟件后，通過(guò)模擬截骨矯形手術(shù)選擇最佳手術(shù)方案，隨后在軟件中對(duì)截骨部位、角度、截骨推移量及旋轉(zhuǎn)量進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化，以指導(dǎo)術(shù)中操作，復(fù)雜畸形可備選多種手術(shù)方案。

1.2 Photoshop輔助術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)式選擇

將X線片導(dǎo)入Photoshop軟件，調(diào)整前足放正無(wú)旋轉(zhuǎn)。右側(cè)工具欄選擇磁性套索工具（圖1），點(diǎn)擊連線分別選擇第1跖骨及第1趾骨，右鍵選擇剪切圖層，再?gòu)挠覀?cè)工具欄選擇移動(dòng)工具，把拷貝的第1跖骨及第1趾骨牽拉至周?chē)瞻讌^(qū)域，點(diǎn)選跖骨圖層后可以做任意旋轉(zhuǎn)，模擬旋轉(zhuǎn)類(lèi)截骨手術(shù)（圖2）。依據(jù)不同術(shù)式再次使用磁性套索工具分別選擇跖骨截骨，點(diǎn)擊右鍵選擇拷貝圖層，頂層菜單中選擇描邊，依據(jù)不同術(shù)式模擬平推或者旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)依據(jù)術(shù)式可選擇至截骨端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)或者近端骨質(zhì)，對(duì)比不同術(shù)式對(duì)同一患者矯形效果，從而選擇最優(yōu)術(shù)式（圖3）。依據(jù)跖趾關(guān)節(jié)面情況旋轉(zhuǎn)調(diào)整第1趾骨影像，如此時(shí)HVA仍不能恢復(fù)正常，可在趾骨影像中使用磁性套鎖工具“截骨”并行模擬Akin術(shù)旋轉(zhuǎn)以調(diào)整HVA，觀察各角度及力線恢復(fù)正常后，于右側(cè)圖層欄單擊右鍵將相應(yīng)圖層合并。將矯形完成的圖像選定牽拉至原圖像上重疊，記錄平推或者旋轉(zhuǎn)量備用，詳細(xì)記錄完整手術(shù)方案。

圖1 導(dǎo)入X線片后，點(diǎn)擊左側(cè)工具欄選擇磁性套索工具（紅線所示）

圖2 選定跖骨區(qū)域后剪切至右側(cè)空白區(qū)域，左圖黃線為預(yù)計(jì)截骨線，在此圖層選擇編輯—變換—旋轉(zhuǎn)可模擬旋轉(zhuǎn)類(lèi)術(shù)式

對(duì)于復(fù)雜畸形可模擬多種截骨推移方案，分別將不同方案的圖像描邊牽拉至原位圖像上重疊，截屏保存后直視下比較多種方案的優(yōu)劣，以選擇最佳的手術(shù)方案（圖4）。

1.3 手術(shù)操作及術(shù)后評(píng)測(cè)

術(shù)中備鋼尺，嚴(yán)格依據(jù)術(shù)前方案用電刀標(biāo)記截骨線，并依據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案截骨推移或者旋轉(zhuǎn)，克氏針臨時(shí)固定后，用鋼尺測(cè)量推移量以及旋轉(zhuǎn)量與手術(shù)方案無(wú)明顯差異后鈦質(zhì)螺釘固定。術(shù)后5 d可穿支具鞋下地部分負(fù)重，住院時(shí)間平均4.6 d，4～6周后可脫支具鞋行走。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月的X線片及AOFAS評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

單足手術(shù)時(shí)間平均為（26±12）min，術(shù)后4周局部腫脹均明顯消退，截骨部位全部于術(shù)后8周內(nèi)愈合。89例157足均獲得6個(gè)月隨訪，術(shù)后6個(gè)月隨訪的HVA、IMA、DMAA均矯正良好，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1），AOFAS評(píng)分與術(shù)前相比明顯改善（P＜0.05，表1）。

3 討論

圖3 分別模擬Chevron術(shù)（A）、Ludloff術(shù)（B）、Scarf術(shù)（C）的矯形效果

3.1 Photoshop軟件中術(shù)式選擇思路

圖4 術(shù)后效果圖（A）、術(shù)前Chevron術(shù)（紅色）與旋轉(zhuǎn)Scarf術(shù)（藍(lán)色）重疊對(duì)比圖（B）

表 1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后 6個(gè)月的影像學(xué)及功能評(píng)分比較（ ± s）

表 1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后 6個(gè)月的影像學(xué)及功能評(píng)分比較（ ± s）

項(xiàng)目HVA（°）IMA（°）DMAA（°）AOFAS評(píng)分（分）術(shù)前44.6±6.8 12.8±2.2 12.1±6.2 38.4±9.1術(shù)后6個(gè)月14.6±1.2 5.7±0.7 7.7±0.9 90.5±2.1

單截骨術(shù)適用于簡(jiǎn)單畸形，其中又分為以下幾類(lèi)：平移術(shù)式（包括Chevron術(shù)、Mitchell術(shù)），旋轉(zhuǎn)術(shù)式（Ludloff術(shù)、Juvara術(shù)、基底開(kāi)放楔形截骨術(shù)等）以及平移及旋轉(zhuǎn)比例不同的混合術(shù)式（Scarf術(shù)等）。依據(jù)手術(shù)前后第1跖骨頭及DMAA的變化，利用Photoshop軟件對(duì)X線片分析后，將第1跖骨遠(yuǎn)端“模擬截骨”使用平移術(shù)式，且平移量不應(yīng)超過(guò)截骨面直徑的一半，如能很好解決IMA及HVA畸形的患者采用Chevron術(shù)；如果需要在骨干或者基底部“截骨”旋轉(zhuǎn)與IMA相同度數(shù)才能良好解決IMA及HVA畸形的患者采用Ludloff術(shù)或者Juvara術(shù)，第1跖骨略短的患者選擇基底開(kāi)放楔形截骨[9]，而第1跖骨長(zhǎng)的患者更適合Juvara術(shù)。對(duì)于DMAA異常（＜20°）的患者也可以選擇混和術(shù)式，不同比例的平移與旋轉(zhuǎn)可以更好的矯正畸形。而對(duì)于同時(shí)伴有跖內(nèi)收或DMAA異常的患者，手術(shù)難度較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[10、11]，這時(shí)更應(yīng)選擇軟件術(shù)前模擬優(yōu)化截骨方案。

第1跖骨雙截骨術(shù)主要適用于復(fù)雜翻修畸形，尤其是關(guān)節(jié)面損傷及DMAA重度異常（＞20°）的患者，由于DMAA過(guò)大，旋轉(zhuǎn)術(shù)式（Ludloff術(shù)、Juvara術(shù)等）雖然能良好解決IMA但不能形成良好的跖趾關(guān)節(jié)匹配的患者應(yīng)采用雙截骨矯正。而臨床上對(duì)于單截骨術(shù)與雙截骨術(shù)的選擇爭(zhēng)議也較大[12]，利用Photoshop軟件的模擬分析，就可以很直觀地解決這些疑惑，幫助我們制定更優(yōu)的手術(shù)方案。

3.2 手術(shù)方案優(yōu)化及注意事項(xiàng)

3.3 Photoshop軟件的優(yōu)點(diǎn)及不足

Photoshop軟件是市面上較為普及的軟件之一，正版軟件價(jià)格合理，無(wú)需高價(jià)專(zhuān)門(mén)購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)業(yè)設(shè)備或者定制軟件，整個(gè)過(guò)程操作方便，易學(xué)易用。只要將X線片的影像導(dǎo)入日常電腦就可以進(jìn)行分析，對(duì)畸形的分析較為客觀，可精確測(cè)量，可多方案對(duì)比、反復(fù)更改方案，可預(yù)計(jì)術(shù)后結(jié)果。Photoshop軟件對(duì)骨結(jié)構(gòu)畸形可直視調(diào)整，模擬手術(shù)過(guò)程及術(shù)后矯正效果，幫助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)復(fù)雜畸形如DMAA異常、術(shù)后翻修、伴重度跖內(nèi)收等復(fù)雜畸形更有優(yōu)勢(shì)。

目前，臨床上有基于CT數(shù)據(jù)較多的數(shù)字化軟件，甚至有VR、AR、3D打印模擬手術(shù)，也可以在術(shù)前模擬外翻矯正手術(shù)，但是這種軟件大多需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，軟件昂貴且操作復(fù)雜，大多需要專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。模擬手術(shù)往往成本較高，而且不易反復(fù)修改或者對(duì)比操作，有一定的局限性。本研究只需簡(jiǎn)單使用Photoshop軟件中的普通模塊，操作簡(jiǎn)便，成本低廉，可以輕松上手。