鄧懷林　曲夷

〔摘要〕 從《傷寒論》原文出發(fā)，由氣機角度切入，分析太陽病誤下病證，將其歸納為氣結、氣逆、氣陷三種異常狀態(tài)，使誤下后病證的氣機運動變化更加明晰，以期對現(xiàn)代中醫(yī)臨床中氣機異常所致病證的辨證論治有所啟發(fā)。

〔關鍵詞〕 傷寒論；太陽病誤下；氣結；氣逆；氣陷；痞；喘；下利

〔中圖分類號〕R222.2 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.09.013

〔Abstract〕 With reference to the original text in Treatise on Cold Pathogenic Diseases， this article analyzes the syndromes of erroneous purgation of Taiyang disease， classifies them into three abnormal states： Qi stagnation， Qi collapse， and reversed flow of Qi， and further clarifies the change in Qi-movement of syndromes after erroneous purgation， in order to provide new ideas for the syndrome differentiation-based treatment of syndromes due to abnormal Qi-movement in modern traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 Treatise on Cold Pathogenic Diseases； erroneous purgation of Taiyang disease； Qi stagnation； reversed flow of Qi； Qi collapse； abdominal mass； dyspnea； diarrhea

《傷寒論》太陽病篇有56條原文直接提到下法，其中與誤下相關的原文有49條，論及誤下后診療的條文有37條，宋本《傷寒論》后更列專篇論述“可下”“不可下”[1]133，139脈證并治。如此篇幅論述誤下，表明太陽病易被誤下，其原因主要有以下幾個方面：其一，太陽病為六經(jīng)陽病之首，表現(xiàn)多為“項背強幾幾”“頭痛發(fā)熱”“喘而胸滿”“面色緣緣正赤”[1]36，37，39等實證之象，下法為攻實之法，故而醫(yī)者喜用下法；其二，外感表邪未解而里證漸起。醫(yī)者不解《素問·至真要大論》“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)”之原則，誤用下法；其三，醫(yī)者囿于循日數(shù)傳經(jīng)之說，遵循《素問·熱論》中“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已?！币姴∪站枚孟路╗2]；其四，汗法不當或汗后表仍未解，醫(yī)者以汗法不能解邪，轉用下法攻邪，亦可致誤下。

誤下后癥狀表現(xiàn)復雜多變，由于誤下導致的“喘”“氣上沖”“胸中窒”“心下痞”“下利”等癥明顯與氣機升降異常密切相關。本文節(jié)選《傷寒論》中誤下后的相關條文，分析誤下后諸證與其氣機異常變化的關系，以期對誤下后辨證予以補充。

1 氣機異常的三種狀態(tài)

《素問·六微旨大論篇》提出：“是以升降出入，無器不有”而人亦應之。常態(tài)下人體氣機升已而降，降已而升，回環(huán)周流，運行無礙則陰平陽秘，身不受病。如若外感六淫、內(nèi)傷飲食或情志失調(diào)則易致氣機紊亂，升降失常而疾患蜂起，故而《素問·舉痛論》言“百病皆生于氣也”。后世醫(yī)家張景岳言“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，無所不病”[3]。氣本無形，其異常狀態(tài)紛雜多變，如《素問·舉痛論》言“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結?！奔匆蚯榫w極端變化所致氣機紊亂的多種狀態(tài)。綜而論之，其變化不外乎氣下太過則陷，氣升太過則逆，氣不升不降則結。

此篇討論太陽病誤下所致氣機異常，其成因與下法的特殊性密切相關。下法與汗法均為《傷寒論》中常用治法，從二者區(qū)別中可明確下法特點：汗法用藥多味辛溫而發(fā)散，如麻黃、桂枝、生姜，其作用令人體之氣向上向外；下法用藥則多味苦寒降泄，如黃連、黃芩、大黃，其作用令人體之氣向里向下。故而誤下易致氣機向內(nèi)入，輕則正氣尚能亢逆，甚則氣凝斂而結，重則氣陷下不升[4]。

氣結即氣機不得升降，壅塞結滯。氣行周身則陰液津血通行暢達，誤下后氣機凝斂不運，鼓動陰血津液無力，則陰液津血隨氣留滯為患，水停則為痰飲水濕，陽郁則為火熱之邪，醫(yī)家王孟英提出“身中之氣有愆有不愆也，愆則邪留著而為病……”[5]。氣“衍”則邪生，邪氣阻滯又進而妨礙氣機升降，二者相互影響；氣逆分為正氣受挫成逆上之勢和邪氣阻滯導致氣機上逆。前者誤下令氣血下掣，清陽之氣欲升而不至，反成氣機逆上之勢。多見于輕下緩下或素體壯實者。后者由于體質(zhì)因素，誤下后痰飲濕火隨氣壅塞，邪氣又阻滯氣機不得通降，反折逆沖上；氣陷為誤下后氣血損弱，氣機墮于內(nèi)里，下陷而不得升發(fā)，表現(xiàn)清陽不升的癥狀。

2 誤下后氣機變化分析

2.1 氣結

2.1.1 “心中結痛”“胸中窒”——梔子豉湯類證 《傷寒論》誤下后第76條“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”[1]43，第77條“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”[1]44，第78條“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之”[1]44。從“結痛”“窒”可知其氣機不暢。攻下之藥令氣機下陷趨里，結滯于胸，無形邪熱隨之郁于胸膈。故用苦寒之梔子清熱，以輕清之淡豆豉向上宣散。

2.1.2 “胸滿煩驚”——柴胡加龍骨牡蠣湯證 《傷寒論》原文第107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[1]48。表證八九日不解，腠理閉塞不開而熱勢漸盛，誤下后氣內(nèi)陷結滯，表之熱隨之內(nèi)壅。熱屬陽邪，郁久更甚，加之火性炎上，邪熱沖逆而上擾亂腦神。其伴見癥“小便不利”“一身盡重”“難以轉側”佐證其氣機結滯，氣不舒達于下則水道不行，小便不利，氣不行周身則身體沉重，轉側不利。方用柴胡暢達氣機，配以半夏、生姜、桂枝、茯苓合黃芩、黃連辛開苦降，一升一降開散胸中氣結，以鉛丹、龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)亢逆于巔之邪熱。

2.1.3 “心下痛，按之石硬”——大陷胸湯證 《傷寒論》原文第135條“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”[1]56。從中得知大陷胸湯證表現(xiàn)為“心下痛，按之石硬”，是痞滿硬類證中程度最重者。原文第134條“醫(yī)反下之，動數(shù)便遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈……陽氣內(nèi)陷，心下因硬”[1]56揭示了結胸成因及氣機變化：表證未罷則“頭痛發(fā)熱”，里熱漸盛外越則“微盜汗出”，熱邪隨氣機內(nèi)陷而結于里則“陽氣內(nèi)陷”，此處“陽氣”指因表未解而漸盛之熱。動數(shù)之脈變?yōu)檫t脈，遲亦非陰寒而是氣機結滯病位深，痰熱膠著伏于內(nèi)，脈氣不得出的表現(xiàn)，脈遲必沉而實。用苦寒之大黃、甘遂、芒硝逐痰瀉熱，則邪除而氣機自通。

2.1.4 “心下痞，其人渴而口燥煩，小便不利”——五苓散證 《傷寒論》原文第156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口躁煩，小便不利者，五苓散主之”[1]61。誤下后氣機內(nèi)結，不得升降，飲邪隨之留滯，聚則為滿。氣不得升則津液不能上潮而燥渴心煩，飲水不解。氣不得降則水道不調(diào)，洲都不行癥現(xiàn)“小便不利”。方用五苓散辛溫配淡滲利水祛濕，則氣機通利，痞證自除。

2.1.5 “心下滿，微痛”——桂枝去桂加茯苓白術湯證 《傷寒論》原文第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”[1]28。誤下后出現(xiàn)“心下滿，微痛”之癥，與五苓散之痞類似，區(qū)別在心下尚有“微痛”感。其病機為誤下后氣機結滯于里，水飲隨之壅實于內(nèi)，雖用解表之劑而氣血受阻不得宣發(fā)敷布于表，邪氣不去仍現(xiàn)“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，氣機不得行于下則水郁不出，癥現(xiàn)“小便不利”。故以芍藥合茯苓、白術以利水通陽，暢達氣機，又以辛甘溫之生姜、甘草、大棗益氣走表，發(fā)汗祛邪。

2.1.6 “心下痞硬而滿”——甘草瀉心湯證 《傷寒論》原文第158條“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”[1]61。此癥因氣虛而致結滯，原文“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆”中“此非結熱”意在指明非為實邪，“胃中虛”明示誤下使氣虛不得斡旋升降，“客氣上逆”言邪氣隨氣結而聚?！皬拖轮淦σ嫔酢备糇C其非實邪壅滯致痞。故重用炙甘草為君合人參、大棗補中益氣，甘緩止利，再以辛溫之半夏、干姜合苦降之黃芩、黃連散結通滯，條暢氣機。

2.2 氣逆

2.2.1 “其氣上沖者”——桂枝湯類證 《傷寒論》原文第15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之”[1]27。表證肌腠不開，氣血壅滯于表，誤下后氣機內(nèi)掣，但正氣尚足，仍有向上向外趨于體表之力，故形成上逆。用藥當順從氣機變化之勢，以桂枝湯辛甘溫升提正氣，開表祛邪。

2.2.2 “下之微喘”——桂枝加厚樸杏子湯證 《傷寒論》原文第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”[1]38。“微喘”即喘而不甚，原文明示喘因“表未解故也”，其意有二：一者表證未除，腠理不開，表氣不得宣發(fā)，內(nèi)里氣機因表閉不得外越，故而上逆，即《素問·調(diào)經(jīng)論》言“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄腑不通，衛(wèi)氣不得泄越……”；二者表證未除，又被下藥挫傷，氣機下掣，所幸素體氣壯，升發(fā)之氣機未因誤治下陷，仍有驅(qū)上之勢，故氣逆微喘。方以辛甘溫之桂枝湯升陽令氣達表，加苦降之厚樸、杏仁，降逆利氣。

2.2.3 “心下逆滿，氣上沖胸”——苓桂術甘湯證 《傷寒論》原文第67條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”[1]41。誤下虛其正氣，正虛則邪湊，苓桂術甘湯均為溫陽利水藥，以此推斷飲邪為患。一則誤下正氣受損鼓動無力，氣衍不行則津液留滯為飲邪，反之水邪亦阻礙氣機，不得通降于下，反折逆而沖上，形成氣機逆上之勢。二則“脈沉緊”，明示水飲聚斂深而實，濁陰遮礙清陽，陽氣升而不及，呈現(xiàn)氣機逆上之勢。以桂枝溫陽通氣，白術、茯苓利水祛邪，諸藥并用可祛飲暢氣。

2.2.4 “汗出而喘”——麻杏石甘湯證 《傷寒論》原文第162條“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”[1]62。誤下后邪熱隨氣機內(nèi)陷于胸肺，火熱之性炎上，氣逆迫上則喘息，里熱蒸騰則汗出，汗出則表證解，腠理開，故“不可更行桂枝湯”再解表。且表證腠理閉塞而生之熱因汗而除，故言“無大熱”。藥用辛寒重品石膏八兩配伍辛溫麻黃四兩，透里熱于外，則熱出而氣機肅降，更佐以杏仁降氣，合甘草防止辛藥過燥。

2.3 氣陷

2.3.1 “續(xù)得下利，清谷不止”——四逆湯類證 《傷寒論》原文第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”[1]45。四逆湯證見泄瀉不止，便質(zhì)稀溏夾雜未消化食物。此因誤下使得內(nèi)里陽氣降泄，氣機下陷，水谷清氣不能升發(fā)則泄利。陽氣損弱，不能腐熟運化，癥現(xiàn)完谷不化。以四逆輩辛甘溫直溫下焦陽氣，溫陽舉陷。

2.3.2 “利下不止，心下痞硬，表里不解”——桂枝人參湯證 《傷寒論》原文第163條“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”[1]63。從原文中得知桂枝人參湯之痞因多次誤下泄利不止所致，從方藥可知其痞證與瀉心湯之痞迥異。多次誤下以致氣虛生寒，寒則無力升發(fā)，氣機陷下泄利。下利不止，氣機升降失常成痞?！八靺f(xié)熱而利”之“熱”當為發(fā)熱之“熱”并非病邪之“熱”，“協(xié)”有攜帶、帶走之意，“熱”隨下利而出，故表證惡寒多發(fā)熱少。表證未解，而里有虛寒，以人參湯加桂枝溫中補氣，升陽舉陷，氣充則痞除。

2.3.3 “利不止……利益甚”——赤石脂禹余糧湯證

《傷寒論》原文第159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便”[1]62。赤石脂禹余糧湯先因誤下成痞，復下之則氣陷已過中焦，陷于下焦，故言“此利在下焦”。方用赤石脂、禹余糧質(zhì)重可直達下焦，甘以緩之，澀以斂之，止其下利。

2.3.4 “利遂不止”——葛根芩連湯證 《傷寒論》原文第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”[1]36。葛根芩連湯喘癥伴見“汗出”“下利不止”。誤下后氣機陷入下焦，邪氣隨之而陷，從藥用黃芩、黃連可辨出濕熱留滯下焦，下利不止，大便臭穢。“脈促者，表未解也”言明其表證未罷，故而其汗出非為陽明熱盛大汗出，而為表邪未解汗出，可伴有發(fā)熱惡寒?！按钩觥奔纫虮碜C未解而喘，亦因邪熱內(nèi)陷，迫逆于上。故而用黃芩、黃連祛下焦?jié)駸岷细鸶陨栔篂a，兼以解表。

3 結語

太陽病誤下后氣機變化分列為氣結、氣逆、氣陷，三種狀態(tài)相互區(qū)別又?；橐蚬?。如氣機結滯可使升降受阻造成氣機不得下降 ，醫(yī)家胡慎柔所說“兩尺無脈，是濁陰在上，痰凝氣閉，肺不下降……而生痰厥[6]”意為痰濁陰邪膠結于上焦，阻滯氣機，致使氣不得下，故雙尺無脈，以吐法去實“吐則濁痰涌出，上部疏通，肺氣下降于腎……[6]”邪實去則氣結得解，升降交通。由此可見，臨床中辨析氣結、氣逆、氣陷及三者之間的關系，更益于中醫(yī)辨證論治。

總而言之，以氣機升降為綱統(tǒng)籌疾病基本狀態(tài)，以氣結、氣逆、氣陷歸納分析病情，有利于從整體考慮，把握疾病的主要矛盾；再者通過辨析太陽病誤下后病證，對于久病或內(nèi)傷雜病往往忽略表證具有啟發(fā)意義，一定程度上可以避免診治只關注主訴、重癥或一味各方兼顧的片面診療思路，更有利于病人病情的恢復。

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（本文編輯 李路丹）